质控之声 | 蛛网膜下腔阻滞中注药困难发现腰椎旁囊肿1例

蛛网膜下腔阻滞中注药困难发现腰椎旁囊肿1例

邓姗，程永冲，肖海峰*

联勤保障部队第九八七医院麻醉科，陕西宝鸡

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患者资料

患者，男，51岁，身高175cm，体质量88kg，体质量指数(body mass index，BMI)28.X线检查提示腰椎轻度骨质增生，L5椎体双侧横突略肥大；其余化验检查未见异常。

入手术室后，常规进行麻醉前的各项操作，选择L3-4间隙使用25G穿刺针进行穿刺。穿刺针进入皮下约2.5cm时，有明显突破感，停止进针，拔出针芯，见清亮液体缓慢流出，接注射器回抽顺畅，抽出清亮液体，开始注入局部麻醉药，推注0.5mL时明显出现推药困难，注射器活塞有回弹，遂暂停推药，再次回抽活塞仍顺畅，抽出清亮液体，继续尝试推药，推药困难再次出现，考虑原因是穿刺针位置不当，拔出穿刺针重新穿刺。第二次穿刺深度较首次增加约0.5cm，拔出针芯，见清亮液体流出，接注射器推注局部麻醉药约0.3mL，再次出现推药困难，此时询问患者下肢有无异常感觉，患者诉无异常感觉。遂断开注射器放回针芯，拔出穿刺针。为明确原因，及时使用超声对L3-4椎旁组织进行检查，可见一无回声类圆形包块，边界清晰，包膜完整，约2.2cmx1.8cm，位置在L3-4棘突间，初步考虑为腰椎小关节滑膜囊肿[1]。明确原因后，选择L2-3间隙进行穿刺，穿刺深度约6cm时突破感明显，回抽顺畅，推注药物顺利。给药后5min，询问患者双下肢感觉，自述下肢麻木、无力感明显，麻醉效果好。术中生命体征平稳，术后大约3h双下肢感觉、运动恢复，无其他不适。出院后1个月进行随访，患者腰部无不适，肛周愈合良好。

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腰椎旁囊肿发病率低，其临床症状主要与囊肿位置有关。有文献报道[2]，某医院14年间收治了12例关节突关节囊肿，其中滑膜囊肿9例，腱鞘囊肿3例。腰椎旁囊肿也有来源于棘间韧带、黄韧带的可能。文献报道[3]在腰椎手术中发现关节突关节囊肿的比例为0.01%~0.80%，而影像学检查使这一发现增至0.8%~2.0%。小关节滑膜囊肿多发生于L4-5、L5-S1，因椎体小关节反复微小创伤和退变，影响有缺陷的关节囊，使其滑膜疝出而形成滑膜囊肿[4]。也有研究[5]指出，其发生与小关节方向、关节病变更密切相关。经询问，该患者长期从事体力劳动，不排除腰椎小关节退变，随着年龄增长，小关节软骨磨损、滑膜增生，关节液渗漏形成囊肿。因患者平时无症状，术后拒绝进一步检查，所以无法确定囊肿与腰椎小关节的具体关系，也无法对囊肿进行定性。

蛛网膜下腔阻滞因起效快、阻滞效果确切、对生理干扰相对较小，是肛肠外科手术的常用麻醉方式[6]。蛛网膜下腔阻滞时推药困难多与穿刺针位置不当、硬膜外腔粘连、脑脊液循环障碍等椎管内因素相关[7]，而由皮下软组织病变导致的推药困难较为罕见。该患者术前腰椎X线检查仅提示腰椎骨质增生及横突肥大，平时也无腰部不适症状，即使进行了详细的体格检查，也无法预判腰椎旁囊肿的存在。该患者囊肿位于L3-4棘突间，正好在穿刺路径上，首次穿刺进针2.5cm时有破感且有清亮液体抽出(与脑脊液极其类似)，按常规思维判断，穿刺针已进入蛛网膜下腔，可以推注局部麻醉药，实际上穿刺针前端在囊肿内，因囊肿包膜限制，导致推药困难；临床上进行蛛网膜下腔阻滞操作时，如首次失败，往往调整穿刺针方向再次穿刺。第二次穿刺进针深度约3cm，仍然出现推药困难，提示有特殊情况存在。该患者为男性，体质量88kg，背部肌肉丰富，按照常规经验，穿刺深度约6cm时穿刺针才进入蛛网膜下腔，实际穿刺深度仅2.5~3.0cm，提示操作者要打破惯性思维，考虑腰椎旁组织存在异常。超声检查具有无创、便捷、实时的特点，在麻醉中的应用越来越多[8]。研究证实，在处理椎管内麻醉困难病例时，超声能快速明确原因，提升操作安全性[9]。操作者及时使用超声对穿刺点周围进行检查，结果发现囊肿，遂调整穿刺点，最终成功完成麻醉。超声下能直接看到皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬膜外腔、蛛网膜下腔，体质量约88kg的成年男性，在L3-4棘突间测量皮肤至蛛网膜下腔距离为6~8cm，明显比该患者前两次穿刺深度2.5~3.0 cm。

前两次推药后询问患者下肢感觉，患者诉无任何变化。按照蛛网膜下腔阻滞操作经验，若穿刺位置准确，即使推注不足1mL局部麻醉药也会出现如臀部发热感、下肢麻木等表现，从这一点也能证明首次进针后针尖未在蛛网膜下腔，落空感实际为穿刺针突破囊壁所致。处理区域阻滞麻醉并发症的权威指南强调，对任何异常阻滞效果都应进行系统性鉴别诊断[10]。首次推药时如未出现推注困难，医师会认为麻醉顺利，而患者双下肢感觉、运动与麻醉前相比无变化，所以也必须查找麻醉失败的原因。

综上所述，麻醉医师在遇到特殊情况时，要做到以下几点：(1)灵活调整穿刺针位置，但应避免盲目反复多次在同一点穿刺，以减少血管、神经损伤等并发症；(2)重视影像学的辅助诊断价值。超声检查可在术中快速明确穿刺部位情况，为明确原因提供诊断依据；(3)强化应变处置能力。麻醉医师应具有扎实的解剖学知识和丰富的临床经验，遇特殊情况时才能快速有效处置。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

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参考文献

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