瑞马唑仑麻醉怎么用，用在哪？9431例真实世界使用调查

*仅供医学专业人士阅读参考

美国三中心9431例真实世界审计显示，瑞马唑仑恢复迅速、关键事件率0.7%，但主要用于手术室外和高危患者，且多为联合用药，独立效应与最优角色仍待前瞻研究。

撰写：李嗣麟

甲苯磺酸瑞马唑仑是一种超短效苯二氮䓬类药物，2020年在美国获批用于程序镇静，在部分国家还获批用于全身麻醉。其具有脂溶性，起效迅速，经酯水解清除，清除过程可预测、作用时间短且可滴定，理论上适合需要快速恢复的程序镇静和日间操作。然而，获批前的临床试验多来自高度选择的人群和有限的程序场景，真实世界中它究竟用于哪些患者、哪些操作、恢复如何、安全性怎样，仍缺乏大样本数据。一项发表于BJA Open的多中心回顾性队列研究[1]，分析了美国Mayo Clinic三个院区9431例甲苯磺酸瑞马唑仑使用案例，提供了目前规模较大的真实世界实践数据，为甲苯磺酸瑞马唑仑的临床实践和后续研究提供了参考。

研究设计：8011例患者、9431例操作，覆盖手术室、NORA和非麻醉场景

研究为回顾性观察性队列，其纳入2021年6月1日至2024年2月29日在Mayo Clinic三个院区（Rochester、Jacksonville、Phoenix）接受甲苯磺酸瑞马唑仑的所有患者，排除无研究授权及非程序场景使用者。最终纳入8011例患者、9431例次接受甲苯磺酸瑞马唑仑的程序性操作（包括手术室内手术、手术室外麻醉下的操作及非麻醉程序环境下的操作）；86.8%的患者仅有一次操作，10.4%有两次，2.8%有三次及以上。中位年龄67岁[四分位距（IQR）56–76]，男性60.4%，85.2%为美国麻醉医师学会（ASA）分级≥3级，其中28.0%为≥4级；57.7%年龄≥65岁，29.6%≥75岁。操作场景以手术室外麻醉（NORA）为主（70.5%），手术室占22.4%，非麻醉程序环境占7.1%。

主要结局为甲苯磺酸瑞马唑仑使用模式和恢复特征，包括恢复至基线Richmond躁动-镇静评分（RASS）的时间和麻醉后监测治疗室（PACU）出院准备时间；次要结局包括氟马西尼使用及关键事件（过敏反应、心肺抑制、死亡）。恢复时间经对数转换，采用线性混合效应模型，以患者为随机效应，调整年龄、体质指数、ASA分级、急诊状态、丙泊酚使用、阿片类药物和麻醉时长。

使用模式：主要用于手术室外和高危患者，多为联合用药而非单药

数据显示，甲苯磺酸瑞马唑仑的使用场景以NORA为主，其中心脏科占58.3%（主要为电复律和房室结消融），消化科占18.7%，放射介入占14.9%。手术室内主要用于神经外科（16.7%，如深部脑刺激或电池更换）、心胸外科（14.6%，如起搏器植入）和血管外科（12.4%，如血管成形术）。非麻醉程序环境中，放射介入占75.5%，消化科低复杂度筛查占18.6%。

麻醉方式以监测麻醉护理（MAC）为主（44.8%），其次为无气道全麻（34.9%）和有气道全麻（12.3%）。中位总剂量为12.0 mg（IQR 8.0–20.0），但按操作时长归一化后，手术室给药速率最低（0.08 mg/min），NORA为0.26 mg/min，非麻醉环境为0.45 mg/min；这提示手术室中甲苯磺酸瑞马唑仑多作为诱导或间断辅助用药，而程序环境中则更多作为主要镇静药反复推注。单药使用仅占15.1%，多数与丙泊酚（55.8%）、咪达唑仑（13.6%）、氯胺酮（7.6%）、右美托咪定（6.5%）或芬太尼（42.7%）等联合使用。联合用药普遍，意味着恢复时间和安全性结局不能简单归因于甲苯磺酸瑞马唑仑单药；要明确其独立效应，需要标准化方案的前瞻性研究。

恢复特征：中位13分钟恢复至基线RASS，30分钟PACU出院准备

在7581例进入PACU的操作中，中位PACU停留时间为55分钟（IQR 36–87），中位PACU出院准备时间为30分钟（IQR 15–55），中位恢复至基线RASS时间为13分钟（IQR 5–30）。手术室、NORA和非麻醉环境的PACU出院准备时间分别为47、27和35分钟，恢复至基线RASS时间分别为13、13和7分钟。总体恢复迅速，且在不同场景和不同病情严重程度患者中表现相对一致；但手术室患者恢复较慢，可能反映操作复杂度和麻醉深度差异。

此外，剂量与恢复时间呈非线性关系：在未使用氟马西尼的NORA监测麻醉病例中，总剂量增加与恢复时间延长相关，约在18 mg后趋于平台。这支持“按临床效应滴定、而非按时间或体重固定给药”的做法；超过约18 mg后继续加量，恢复时间不再明显延长，但也没有额外获益证据。

氟马西尼总体用于1249例（13.2%），以NORA为主（18.6%），手术室仅0.7%。在电复律病例中，65.3%使用了氟马西尼；使用氟马西尼者PACU出院准备时间中位15分钟（未用者18分钟），恢复至基线RASS中位9分钟（未用者15分钟）。调整后，氟马西尼与PACU出院准备时间缩短约17%[几何均值比0.83，95%置信区间（CI）0.75–0.93]、恢复至基线RASS时间缩短约37%（0.63，95%CI 0.48–0.83）相关。这说明在电复律等高通量场景中，氟马西尼可能带来流程上的恢复优势；但观察性设计存在适应证混杂，且氟马西尼可能引起焦虑、激越、血流动力学波动和再镇静，其时机和剂量仍需前瞻性研究明确。

安全性：关键事件0.7%，过敏反应0.2%高于既往推算

关键事件共69例（0.7%）：手术室0.6%、NORA 0.5%、非麻醉环境3.3%。非麻醉环境事件率较高，研究认为更可能反映病例选择、监测强度和记录差异，而非药物本身的直接效应。过敏反应19例（0.2%），其中4例为可能的IgE介导反应（0.04%），2例伴血清类胰蛋白酶升高；所有过敏反应均无长期后遗症。0.2%的过敏反应率高于作者根据上市前试验和上市后病例报告推算的约0.01%–0.02%，提示真实世界过敏风险可能被既往自发报告系统低估；但过敏反应究竟与甲苯磺酸瑞马唑仑本身还是辅料（如右旋糖酐40）相关，尚不能确定。

给药后6小时内死亡11例，均为ASA≥3级、接受高难度操作（急诊神经外科、复杂心胸外科、腹主动脉瘤破裂修复、经导管主动脉瓣置换、复杂介入放射或血流动力学不稳定的电复律）的患者；研究审查后认为死亡归因于操作并发症或基础疾病进展，而非镇静药本身，未发现延迟苏醒或难治性镇静的一致模式。住院死亡率2.2%，30天死亡率3.6%。这些数据说明，在该高危队列中，甲苯磺酸瑞马唑仑总体安全，关键事件少见；但非麻醉环境事件率较高，提示在手术室外推广时应加强患者选择、监测标准和升级路径。

临床解读：真实世界数据有价值，但监管与证据缺口仍存

该研究的局限性较为明确：回顾性设计、无对照组、给药方案不统一，不同场景的记录可能存在差异，且数据来自单一医疗系统，外推需谨慎；同时，联合用药普遍，单药使用仅占15.1%，恢复和安全性结局难以完全归因于甲苯磺酸瑞马唑仑。因此，这项研究不适合回答“甲苯磺酸瑞马唑仑是否优于丙泊酚或其他镇静方案”，也不足以确立其在不同场景中的最优角色。

但该研究的价值同样不可忽视。其样本量大、覆盖多场景和多病情严重程度，通过电子病历算法提取数据，能较完整地捕获分子和分母，比自发报告系统更可靠地估计真实世界不良事件率；同时，它揭示了临床实践与监管批准之间的落差——美国仅批准程序镇静，但本研究中手术室给药约53%用于全麻诱导，提示甲苯磺酸瑞马唑仑用于全麻诱导的证据基础仍不充分，静脉诱导序贯挥发性麻醉维持的最佳给药方案也缺乏结构化研究。这些发现为后续前瞻性、标准化方案的研究明确了方向：明确最优角色、给药策略和监测要求。在证据补齐之前，临床应结合患者风险、场景监测条件和给药方案个体化使用，并保持结构化麻醉监督。

参考文献：

[1] Goyal A, et al. Real-world use of remimazolam across diverse procedural settings: a multisite retrospective cohort of 9431 procedures. BJA Open. 2026. doi:10.1016/j.bjao.2026.100575.

责任编辑：叶子

*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。