药打下去起了皮疹，肿瘤缓解的人反而更多

晚期尿路上皮癌现在的一线方案，是维恩妥尤单抗（enfortumab vedotin）加帕博利珠单抗。药打下去一两周，很多人身上开始发红、起疹子、痒得睡不好，第一反应都是这药是不是不适合我。

起了皮肤反应，并不说明药用坏了。日本一项前瞻研究里，早期出现皮肤反应的人，肿瘤明显缩小的比例是 70.1%，没出现的人是 44.2%；肿瘤进展或死亡的风险，前者只有后者的四成多。

这里说的肿瘤明显缩小，指的是影像上病灶缩小三成以上并且维持住，医学上叫客观缓解。

这个关联不能用来反对处理皮肤反应。该擦药就擦药，该减量就减量，研究里减过量、停过药的人结局照样好。

这项研究看的是哪一群人

研究发表在 ESMO 旗下的真实世界数据期刊，2026 年 10 月上线，来自日本西部 11 家医院的泌尿肿瘤协作组。

入组的是局部晚期或已经转移、开始用这个一线方案的病人，从 2024 年 10 月到 2026 年 3 月，可评估的有 163 人。用法是维恩妥尤单抗第 1、8 天静脉给药，帕博利珠单抗第 1 天给药，每三周一轮。

163 人里有 94 人出现了皮肤反应，占 57.7%；其中达到 3 级以上、也就是影响日常生活或需要住院处理的，一共 15 人，占全部病人的 9.2%。

出现得很早。中位时间是用药后第 13 天，一半人在第 8 到 22 天之间，第一轮药还没打完就开始了。

好转的也是多数：94 人里 81 人缓解，占 86.2%，中位恢复时间 22 天。接着看皮肤反应和疗效为什么会连在一起吧。

皮肤反应和疗效为什么会连在一起呢

因为这个药认的靶点，皮肤上也有。

维恩妥尤单抗是抗体偶联药。它的抗体部分认一个叫 Nectin-4 的蛋白，这个蛋白大量长在尿路上皮癌细胞的表面；抗体后面拴着一种微管毒素，相当于把化疗药拖到癌细胞身边，抗体结合上去、被细胞吞进去，毒素才释放出来，把正在分裂的癌细胞杀死。

麻烦在于 Nectin-4 不只长在癌细胞上。正常皮肤组织里它也广泛表达，所以药在找癌细胞的同时，皮肤也会挨到。这类副作用在肿瘤学里叫靶上非肿瘤毒性，意思是药确实打中了靶点，只是这个靶点不止长在肿瘤上。

按这个道理，皮肤起反应至少说明药到位了：进了血，分布到了有 Nectin-4 的组织，在细胞里释放出了毒素。反过来说，皮肤完全没有动静，会不会意味着药没送到呢？研究里没法这样推，不起疹子的人缓解率也接近一半。

同类的例子在肾癌里早就有。用抗血管生成的靶向药时，吃出高血压的人往往结局更好，道理也是血压升高说明药对血管的作用确实发生了。

一个要先排掉的陷阱：活得久才有机会起皮疹

这正是此前几项回顾性研究众说纷纭的原因。

皮肤反应要用上药一两周才出现，而病情凶、很快就进展或者去世的人，可能还没等到起疹子就退出了治疗。把这些人归进没有皮肤反应的一组，等于把结局最差的人都放在了一边，皮疹和好结局的关联有一部分是这样算出来的。这类偏倚在临床研究里叫免疫永恒时间偏倚。

研究用了两个办法避开它。

第一个办法是定一道时间线：第 42 天，也就是第一次复查影像的时间。只分析活到这一天、而且这一天还在随访里的人，再按前 42 天里有没有出现皮肤反应分成两组。这样两组人都已经活过了同样长的一段时间，起跑线才算齐。

按这道线分析的 144 人，每组 72 人，有皮肤反应的一组进展或死亡 14 人，没有的 25 人，风险大约是对方的四成多，误差范围在两成到八成之间，仍然看得出差别。缓解率在这个队列里也保持住了，75.0% 对 52.8%。

第二个办法是把皮肤反应当成一个会随时间变化的条件：每个人在起疹子之前算进没有反应的一组，起疹子之后才算进有反应的一组。再把体力状态、有没有肝转移、既往用过辅助免疫治疗、组织学类型一并放进模型。结果仍然一样，风险约为四成多，误差范围两成到八成。

两种算法指向同一个方向，这个关联才算站得住。那剩下的问题就是，皮疹越重是不是越好呢？

皮疹越重，效果越好吗

不是。

研究按级别分了无反应、1 到 2 级、3 级以上三组，三组的无进展时间确实有差别，但没有越重越好的梯度，结局最好的恰恰是 1 到 2 级这一组。

想保住疗效而硬扛着不处理皮肤反应，往往事与愿违。真到了 3 级以上，皮损面积大、疼、合并感染，治疗就只能中断，药的总量反而给不够。研究里有 23.4% 的人因为皮肤反应把维恩妥尤单抗减了量，17.0% 暂停过，但这些人的结局照样好；真正因为皮肤反应永久停药的只有 2 人，占 2.1%。

没出现皮肤反应的人，缓解率仍有 44.2%，接近一半。没起疹子绝不等于药没用，更不能据此换药。

身上起了反应，一般怎么处理

绝大多数靠外用药和口服药就能压下去，不用动到抗肿瘤方案。下面说说具体怎么做吧。

研究里的实际做法是，81.9% 的人用了外用激素药膏，43.6% 加了口服抗组胺药，11.7% 用润肤剂，只有 9.6% 需要口服或静脉用激素。皮肤科会诊主要留给重度的人，或者要上全身激素的时候。

处理起来因人而异：皮损面积、有没有破溃、痒得能不能睡、是不是合并感染，决定的是继续、减量还是暂停。

减了量还能不能指望疗效呢？这项研究里减过量的人结局并没有变差，作者还做了一次把起始剂量一并放进模型的分析，皮肤反应与更长无进展时间的关系照旧成立。不过起始剂量本身和疗效的关系没算清楚，因为剂量是医生按病人情况定的，不能当成减量更好的证据。

有两点是病人自己能做的。一是用药后头两周多留意皮肤，身上、脸上、手脚出现发红、脱皮、瘙痒就记下日子，复诊时把出现时间和范围说给医生。二是出现大片皮损、水疱、破溃、黏膜受累或者发烧，别等下次复诊，当天就联系治疗团队。

哪些话现在还不能说死

这项研究不是随机试验，只是把真实治疗过程记录下来的观察性研究。

起始剂量就是一个例子。按标准剂量开始的人在有皮肤反应组里占 81.8%，没有皮肤反应组里占 65.1%。剂量由医生根据年龄、体力状态和合并症决定，所以这背后可能藏着医生对病人体质的判断，这类看不见的差别没法完全校正掉。

随访时间也还短，中位只有 7.1 个月，生存数据没有成熟。研究里关于总生存的结果，作者自己标成探索性的。

同一个模型里还冒出一条和皮肤反应无关的线索：术后用过辅助免疫治疗、后来复发再用这个一线方案的人，无进展时间明显更短，风险是其他人的三倍多。这类病人只有 12 个，数字不稳，据此下结论就是以偏概全，作者也只写成值得继续观察。随着术后辅助免疫治疗越用越多，这种复发以后怎么选药的问题会越来越常见吧。

机制上同样留着缺口。研究没有测 Nectin-4 在每个病人身上的表达量，也没测血药浓度，所以皮肤反应反映药物暴露这层解释，作者写的是假设而非结论。按级别看不到梯度，也和简单的剂量越高、反应越重、效果越好不吻合。另外帕博利珠单抗自己也会引起免疫相关的皮肤反应，只是它来得晚，中位四个多月，而这个药引起的中位半个月，日常门诊很难把两者分开。

还有一点要说明。皮肤反应不能用来挑谁适合用这个方案，它提供的只是治疗开始以后的一个提示。把它当成预测指标，就是把观察到的相关当成了因果，似是而非。

回到开头

用这个一线方案的头两周起了皮疹，是常见的反应，出现在一半多的人身上，绝大多数能被外用药压下去，并且在这项研究里与更高的缓解率、更长的无进展时间同时出现。

它不是停药的理由，也不是疗效的保证。该怎么处理，按皮损的严重程度来，由治疗团队决定是继续、减量还是暂停。

国内目前批准的适应证是用于既往接受过 PD-1/PD-L1 抑制剂和含铂化疗的局部晚期或转移性尿路上皮癌，日本这项研究用的是一线联合，具体用法要以主管医生和当地获批情况为准。

AI 辅助整理，作者审核；内容仅供参考，具体诊疗请遵医嘱。

参考来源

· Tamura K, et al. ESMO Real World Data Digit Oncol 2026;14:100804

· Powles T, et al. N Engl J Med 2024 (EV-302/KEYNOTE-A39)