心衰合并高钾血症，这份“用药宝典”请收下！

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血钾升高时如何用药？4个表格总结

撰文 | 高丽丽

心衰治疗药物有利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、β受体阻滞剂、地高辛等[1-2]。

心衰合并高钾血症的心衰者可显著增加死亡风险、再住院风险，而ACEI、ARB、ARNI、MRA等心衰治疗基础用药易诱发高钾血症，同时地高辛、β受体阻滞剂等抗心衰药物也可引起血钾水平升高[1]。

那么心衰合并高钾血症，抗心衰药物如何使用呢？

一、ACEI/ARB

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）如卡托普利、依那普利、培哚普利、雷米普利等，可降压、抗心衰，能改善HFrEF者的症状、运动能力，降低心衰发病率、住院风险与死亡率，通常用于治疗既往或目前有症状的纽约心脏协会（NYHA）心功能分级为Ⅱ-Ⅳ级的慢性HFrEF者[1-2]。

血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）如缬沙坦、氯沙坦、坎地沙坦等，可降压、抗心衰，长期使用可改善血流动力学，降低心衰的发病率、死亡率、因心衰再住院率，通常用于治疗目前或既往有症状的NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ级的慢性HFrEF不耐受ACEI/ARNI者[1-2]。对已服用ARB者若发生HFrEF可继续服用[1]。

表1 慢性HFrEF ACEI/ARB常用剂量

ACEI/ARB可减少钾排泄，建议小剂量起始，逐渐增量，建议血钾＞5.0mmol/L时开始降钾药物治疗，并维持使用ACEI/ARB，血钾>6.5mmol/L或有高钾血症相关危急情况者可暂停ACEI/ARB[1-2]。尽量避免因高钾血症而减量或停用ACEI/ARB[1]。

表2 ACEI/ARB在血钾升高时的用药建议

特殊人群：

ACEI禁用于双侧肾动脉狭窄（曾用药发生血管神经性水肿并致喉头水肿）、妊娠妇女者；慎用于血钾>5.0mmol/L、血肌酐>221μmol/L或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2、左心室流出道梗阻（如肥厚型梗阻性心肌病、主动脉瓣狭窄）、症状性低血压（收缩压<90mmHg）者[1-2]。

ARB禁用于双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女者[2]。

二、ARNI

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）如沙库巴曲缬沙坦，有ARB、脑啡肽酶抑制剂的双重作用，可降压、抗心衰、减少eGFR降低等，能降低心衰的发病率、死亡率，适于NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ级的HFrEF者[1-2]。对NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ级若使用ACEI/ARB仍有症状的HFrEF者推荐换用ARNI，可进一步降低心衰发病率、死亡率[1]。

表3 慢性HFrEF ARNI常用剂量

ARNI可减少钾排泄，建议小剂量起始，逐渐增量，建议血钾＞5.0mmol/L时开始降钾药物治疗，并维持使用ARNI，血钾>6.5mmol/L或有高钾血症相关危急情况者可暂停ARNI[1-2]。尽量避免因高钾血症而减量或停用ARNI[1]。

表4 ARNI在血钾升高时的用药建议

特殊人群：

禁用于双侧肾动脉严重狭窄、重度肝功能损害（Child-Pugh分级C级）、有血管神经性水肿病史、胆汁性肝硬化与胆汁淤积者及妊娠哺乳期妇女[1-2]。慎用于血钾>5.0mmol/L、eGFR<30ml·min-1·1.73m-2、血肌酐>221μmol/L、症状性低血压或收缩压<95mmHg者[1-2]。

三、MRA

盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）如螺内酯、依普利酮，可抗心衰，能降低心衰死亡率、住院率，适用于有症状的HFrEF者，在ACEI/ARB、β受体阻滞剂用药基础上加用MRA可使NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ级的HFrEF者获益，能降低心血管死亡率、全因死亡率、心衰住院风险率、猝死率[1-2]。

表5 慢性HFrEF MRA常用剂量

MRA可减少钾排泄。开始用药前若血钾≤5.0mmol/L可起始，若血钾＞5.0mmol/L需开始降钾药物治疗，血钾≤5.0mmol/L时再开始MRA治疗。重度高钾血症者需停用MRA 3-5d，进行降钾药物治疗，血钾恢复至≤5.0mmol/L以低剂量重启MRA用药[1-2]。低剂量MRA时若血钾水平再次升高，且无其他原因引起eGFR<20ml/min·1.73m2或血钾≥6.0mmol/L，建议停药[1]。尽量避免因高钾血症而减量或停用MRA[1]。

表6 MRA在血钾升高时的用药建议

特殊人群：

禁用于eGFR≤30ml/min·1.73m2、血肌酐>221μmol/L者[1-2]。

四、洋地黄类药物

如地高辛，有正性肌力作用，可减慢房室传导、增强副交感神经活性，能改善心衰的症状、运动耐量，降低住院风险，适用于已用ACEI/ARB、利尿剂、β受体阻滞剂、MRA仍持续有症状的HFrEF者[1-2]。

地高辛建议起始剂量为0.0625-0.125mg、1次/d，目标剂量不适用，需监测血药浓度[1]。

地高辛可减少钾离子向细胞内转移，大剂量可致高钾血症[1]。若发生高钾血症需停用，必要时可使用地高辛特异性抗体（Fab）[1]。若高钾血症危及生命可以静脉降钾为基础治疗，联合口服降钾药物如环硅酸锆钠，血钾正常后再重新启用地高辛[1]。

特殊人群：

禁用于二度及以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征、心肌梗死急性期（<24h）[尤其是有进行性心肌缺血]、肥厚型梗阻性心肌病、预激综合征伴房颤或房扑者[1-2]。

表7 心力衰竭患者常用降钾用药

参考文献

[1]心力衰竭药物治疗相关高钾血症防治专家共识[J].中国循环杂志,2024,39(6):537-543

[2]中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J].中华心血管病杂志,2024,52(3):235-267

来源：医学界心血管频道

责任编辑：江波

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