评《中医体质分类与判定》

近日，国标委批准发布了一项新的推荐性国家标准——由中医药管理局组织起草的《中医体质分类与判定》。

我没有在相关的国家标准信息公开平台上找到其全文，应该是还未公布。

根据官方说法，新标准是在旧标准基础上进行的系统升级，一是加强了可操作性，二是融入了新成果，三是精简了问卷题目。

换言之，新国标对比旧国标，除了形式上的改进，最核心的模型与方法论几乎没变。那么，想要知道新国标成色如何，只需看旧国标就够了。

旧国标是09年发布的，也叫《中医体质分类与判定》，总共13页，刨去封面、前言、引言，正文内容加附录不到7页。

说实话，作为一部“指导和规范中医体质研究及应用，旨在为体质辨识及相关疾病防治提供依据，使体质分类科学化、规范化”的文件，这个体量似乎过于短小了，毕竟连医用脱脂棉的国标都有19页。

旧国标主要对四个方面进行了规定：中医关于体质的术语及定义、中医体质的9种基本类型、这9种基本类型的特征、这9种基本类型的判定方法。

9种基本类型分别是：平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质和特禀质。每种类型则各有特征，特征又分三个方面，总体特征、形体特征和常见表现。

比如平和质，总体特征就是阴阳气血调和，体态适中、面色红润、精力充沛；形体特征是形体均匀健壮；常见表现则是面色、肤色润泽，头发稠密有光泽，目光有神等等。

可以看到，这段对于体质特征的描述用了大量的定性形容词，比如“调和”“适中”“红润”“充沛”“健壮”“有神”，但没有一个是可测量、可复核、可重复判断的。

除非人们对体貌有着高度雷同的文化想象，否则不同观察者对“红润”“适中”“有神”的判断，一致性会极低。

不可量化、一致性极低，这对于一份致力于将中医体质学科学化、规范化的标准而言，无疑是致命的，因为不可量化意味着不够科学，一致性低则意味着不够规范。

说白了，这样一份标准在诊断、研究与风险预测上，价值都不高。

当然，旧标准也不是完全没有量化，比如在判断方法上，就设计了一套问卷，把一些人体常见感受和表现拆成具体问题，让受测者按“符合程度”打分，最后将得出的分数简单计算，按梯级进行体质分类。

从技术上来说，旧标准能将主观判断转化为数值，并使用固定选项与评分规则，这一点对于中医来说已经算难能可贵了，但这种程度的量化也仅停留在形式上，空有数字，数字对应的对象却缺乏稳定性。

比如“易疲劳”“怕冷”“痰多”，这些变量波动太大、情景依赖性太强、可解释空间也大，这导致它所量化的是被调查者在当下对自身状态的表述，而不是一个稳定的生理属性。

另一个值得注意的地方是，在官方与媒体对新国标的宣传中，着重强调了“循证”二字，好像中医体质学有意往现代医学的方向靠拢，但实际上，此“循证”非彼“循证”。

现代医学中的循证是“循着证据”，即以证据为路径和依据来行动，而中医体质学所谓的“循证”其实就是循环论证。

这一点就藏在旧标准的引言里，我们不妨逐段分析。

1.“本标准的编写和颁布，旨在为体质辨识及与中医体质相关疾病的防治、养生保健、健康管理提供依据...《中医体质分类与判定》标准为‘治未病’ 提供了体质辨识的方法、工具与评估体系。”

这里的逻辑顺序显然反了，不是“我们先提出一个假说，看看是否成立，比如未病能治吗？中医体质真实存在吗”，而是“我们要为既定目标（治未病、体质辨识）提供依据”。

也就是说，体质分类本身并不被当作“待检验对象”，而是被当作既定事实，是“需要被规范化的前提”。言下之意就是：中医体质是真实存在的，只需为其寻找依据，至于在没找到依据之前是怎么确定其存在的，那你别管。

2.“中医体质学者经过近30年的研究，根据人体形态结构、生理功能、心理特点及反应状态，对体质进行了分类，并制定了中医体质量表及《中医体质分类与判定》标准。”

一样的毛病，分类先于量表，理论先于测量工具。这意味着，本应用来检验分类是否成立，理论是否可靠的量表，成了测分类的工具了，至于分类本身对不对，那你别管。

通俗点说，不是尺子的测量定义了某段长度为5厘米，而是这段被规定为5厘米的长度定义了这把尺子叫做“5厘米尺”，接着用“5厘米尺”量出这段长度刚好为5厘米，证明5厘米的规定是正确的。

这就是典型的系统内循环论证。

3.“本标准是应用了流行病学、免疫学、分子生物学、遗传学、数理统计学等多学科交叉的方法，经中医临床专家、流行病学专家、体质专家多次论证而建立的体质辨识的标准化工具。”

这一段看着非常唬人，似乎科学的不能再科学，但需要注意，这里说的是“使用了这些学科的方法”，而非“用这些学科的独立指标去检验了体质分类真实存在。”

两者区别在于，“独立指标”是在不预设中医体质分类成立的前提下，用这些学科自身已经成立、可独立运作的指标体系，去检验这九种体质是否在客观上表现出足够稳定且可区分的差异。

而“仅使用了这些学科的方法”则是指，体质分类已经被默认成立，只是借用这些学科的技术手段，来描述、量化或修饰这些既定分类。

说白了，前者是在问体质是不是真的，后者则是在体质默认为真的前提下讨论怎么区分。

4.“在国家973计划‘基于因人制宜思想的中医体质理论基础研究’课题中得到进一步完善。应用本标准在全国范围进行了21948例流行病学调查，显示出良好的适用性、实用性和可操作性。”

这里的关键词是“完善”，而不是证明，意味着课题的目标从一开始就不是检验体质理论是否成立，而是如何把它做得更好用。

后面“适用性、实用性和可操作性”也说明，这是一项工具可用性验证，而非理论真实性验证。

最搞的是这项流行病学调查，看起来样本很大，很有说服力，但实际上依旧是循环论证：先有体质分类理论，再用这套理论设计问卷并收集数据。这样的数据可不就完美支持体质分类理论吗？不支持才怪了。

这就像星座与性格的关系，先规定好出生日期、星座和对应的性格，再按这套说法去提问，只要样本足够，最后测出来当然会是符合星座性格的结果。

但这只具有统计学上的意义，并不能证明星座性格系统真实存在，因为证据始终没有跳出这套系统——你为什么是射手座？因为你花心。那你为什么花心？因为你是射手座。

这就叫循环论证，是中医体质学乃至整个中医的症结所在。

看到这里，很多人应该也明白了，《中医体质分类与判定》本质上就是一套采用了流行病学调查方式的描述性模型。所谓描述性模型，就是描述现象的相似性，即这些人看起来像不像一类。

比如怕冷的人常常出现手脚凉、喜热饮、精神不足，中医将其叫做阳虚。易烦躁的人常常出现出现口苦、长痘、睡眠差，中医将其叫做湿热。

如果以此设计问卷，那自认怕冷的人，自然更容易在阳虚问卷中得高分，自认易烦躁的人也更容易在湿热问卷中得高分。

这说明，该分类在统计学上是完全自洽的，它描述了不同人群的不同体感特征，但自洽不等于解释了原因——阳虚的人为什么怕冷？湿热的人为什么睡眠差？总不能说阳虚的人之所以怕冷是因为阳虚，湿热的人之所以睡眠差是因为湿热吧？

换言之，中医体质分类目前最多证明了人们的主观感受可以被稳定地分组，但并没有证明这些分组对应着真实存在、可解释健康差异的生理机制。

当然，作为描述性模型也并非全无用处，起码在某些场景下尚能提供一些健康教育或生活方式的建议。

但坏消息是，中医体质学总想将自己包装成解释性模型，去参与临床诊断、医学研究与健康风险预测。原本只能说“这些人有相似的体感特征”，却非要说“你是这种体质，所以你会这样”。

眼下，新的《中医体质分类与判定》已经批准发布，并将于4月1日起正式实施。一旦它以“国家标准”的形式进入公共治理与健康服务体系，就将从一种描述性模型，滑向一种缺乏严格证伪机制的准科学权威。

要知道，标准并不直接等于科学共识，国家标准只解决统一口径、可操作性与制度兼容，并不解决真伪问题，并不是进了国标就是科学的，有量化指标就是客观的。

好消息是，该标准是推荐性标准，非强制执行，短时间内还影响不了具体的医疗决策。