北京
降糖药里，有些药只降血糖，而有些药在降血糖的同时还显现出对心血管的保护作用。我们就来盘点一下有心血管保护作用的降糖药。
明确有心血管获益的降糖药物
- 部分“钠－葡萄糖共转运蛋白２抑制剂”，也叫“钠-葡萄糖转运体抑制剂”。
在降糖药里，这是“格列净”一类的，药名里都带着“格列净”，比如达格列净、恩格列净、卡格列净、以及恒格列净、加格列净等。 “钠-葡萄糖协同转运蛋白2”，英文缩写“SGLT2”，所以这类药又写为“SGLT2抑制剂”。
部分，就是这类药里只有一部分是经过循证医学证实有心血管获益的。这部分就是：恩格列净、达格列净、卡格列净。
这类药刚出来的时候当然是用于降血糖的，原理是通过多尿糖来降血糖。就是原本肾脏过滤出来的葡萄糖是要被吸收回去的，这个“钠-葡萄糖协同转运蛋白2”就是负责管控吸收的。这类降糖药呢，就是抑制这个蛋白、转运体，减少葡萄糖的重吸收。这样，尿出去的糖分多了，血糖也就降低了。
尿糖多了，最直接的影响就是尿量增加了。尿量增加会带走水分，同时也带走盐分，这样，循环血量就减少了，心脏负担就减轻了，对心力衰竭患者的好处就来了。所以这类降糖药很快就有了新的适应证，治疗心力衰竭，被纳入抗心衰治疗的“新四联”药物之一。当然，还有很多其他机制。
研究发现，这类药物不单是利钠利水，还有抗炎作用，减少氧化应激，减轻心肌细胞的炎性反应；还可以对抗血管紧张素系统引起的心肌肥厚，防止心肌纤维化和凋亡，这样，就抑制了心脏的重构。而且在降血糖的同时，还能改善心肌细胞的能量代谢。再加上抗动脉硬化、轻微的降血压作用，对心血管病、心力衰竭的改善都很有利（从降血糖到抗“心衰”，“列净”类降糖药成功“跨界”）。
临床研究也都证实，恩格列净、卡格列净可以减少心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中风险，降低心衰住院风险。达格列净显著降低心血管病原因死亡和心衰住院风险，而且对没有糖尿病的患者也同样有效。
- 部分“胰高糖素样肽-1受体激动剂”。
这类药属于“肠促胰素类”药物，英文缩写是“GLP-1RA”。一说具体药名大家就知道了，很火的、被用来降糖减肥的 “司美格鲁肽”，就属于这一类。
这类药也是“部分”，一部分药物有心血管获益的证据。也是三个药：利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽。
我们进食后，肠道消化吸收葡萄糖，就会分泌释放出这个“胰高糖素样肽-1”，去和胰岛β细胞上的受体结合，促进分泌胰岛素，从而降低血糖。可天然分泌的这种物质很快会被破坏，于是，就研制出有模拟作用、不容易被破坏的这类药物。这样，刺激胰岛素分泌、抑制胰高糖素释放，还可以抑制胃肠动力、延缓吸收、增加饱腹感，还可以刺激胰岛β细胞增殖分化，就能有效降低血糖了。
降糖之外，这类药物还可以通过多种途径改善胰岛素抵抗，也是具有抗炎、抗氧化作用，改善血管内皮功能，抑制动脉粥样硬化斑块形成，降低斑块破裂风险，还可以减少心肌损伤，抑制心肌细胞凋亡等，这些都可以使心血管获益。另外，还可以减轻体重，降低甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇、升高高密度脂蛋白胆固醇改善血脂，利尿排钠、轻度降低血压等，也都对降低心血管风险有好处。临床研究证实，利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽可以明显降低急性心梗、脑卒中及心血管死亡，改善不良的心血管病结局。
这两类药还可以联合用药，协同增效，并且不增加严重低血糖风险。
这两类药物，都有减重、肾保护作用，因此，还适用于2型糖尿病合并肥胖、慢性肾脏病的成人患者。
具有潜在心血管获益的降糖药物
- 二甲双胍
二甲双胍是个老药，可以增加组织细胞对胰岛素的敏感性来改善胰岛素抵抗，还可以抑制食欲，减重降糖。可二甲双胍当年没有做过有关心血管结局的研究，就缺乏相应的证据。但是治疗中发现，二甲双胍可以延缓糖尿病前期进展到糖尿病，可以减轻体重，降低颈动脉内中膜厚度，增加肾小球滤过率等，而且不增加低血糖发生风险，这些都对心血管和肾脏有一定的保护作用。很多研究都显示，二甲双胍治疗与2型糖尿病患者心血管死亡和全因死亡风险显著下降相关（降血糖的二甲双胍，为什么还能降血压？）。
- 吡格列酮
属于“过氧化物酶体增殖物激活受体激动剂”。这类药包括罗格列酮、吡格列酮。有潜在心血管获益的是吡格列酮。
吡格列酮也是可以改善胰岛素敏感性、改善胰岛素抵抗的。研究显示可以减少缺血性卒中或短暂脑缺血发作风险，并且可以减少急性冠状动脉综合征和心力衰竭住院率，降低全因死亡风险。
知道了这些有心血管保护作用的降糖药，我们就可以更有针对性地用药了。
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