65岁高血压患者突发急性心梗，医生叹息，三次错失救治机会

这是一位外地朋友来咨询的病例，因为转了几道弯，资料不那么齐全，但病情的主要脉络还是清楚的。

65岁的李大爷，高血压8年，降压药是吃了，降得咋样不清楚。这天早上4点左右，李大爷觉得胸闷、前胸后背疼痛还伴有出汗，自己吃了丹参滴丸也不缓解，扛到6点多钟实在扛不住了，叫上救护车去了医院。其实，李大爷前几天就有过胸闷出汗发作，自己吃点儿丹参滴丸、休息一会儿就缓解了，也就没在意。

到了医院已过7点。一查心电图，反映心脏前壁的心电图导联V1-V5、甚至V6上，“ST段”都抬高了，而反映心肌收缩电活动的“R”波却明显降低了，几乎看不到了，这提示心肌有急性损伤坏死啊！而且范围还比较大，波及到广泛前壁了。

持续胸闷胸痛伴出汗，心电图上有心肌损伤坏死的表现，测血压110/82 mmHg，急性心肌梗死啊！这在医学上叫做“ST段抬高心肌梗死”。当下最要紧的，是开通堵塞的冠状动脉，恢复心肌供血。

于是，李大爷被送入导管室。冠脉造影发现，李大爷左冠状动脉的前降支和旋支，都有多处严重的狭窄，其中前降支已经完全堵死了，是这次急性心肌梗死的“罪犯血管”。医生操作导丝穿过堵塞的血管，引导着在左前降支置入一枚支架，血管就完全开通了。

可不是说左旋支也有严重病变吗？为什么没开通呢？患者家人心里有疑惑。这咱们说过，急性心梗时先开通“罪犯血管”，其他病变的血管，一般术后1周到45天再处理（56岁心梗患者两次手术引疑问：医生为何不一次解决多支血管病变？）。

其实，看到这个病例时，很是替患者惋惜。这位患者一路走过，错失了本可避免冠心病、避免急性心梗、以及在急性心梗后挽救缺血心肌的多次机会。后续虽然急诊放了支架，可心肌坏死已成定局，心功能的损害也就成了定局，这对患者今后的生活质量是会有影响的。

• 第一次，错失预防冠心病的机会。

作为高血压患者，李大爷是在急性心梗住院检查时才发现了高血脂、高血糖的。而李大爷初诊高血压时57岁，≥45岁的男性本身就是一条心血管病危险因素，可那时没查血脂血糖以及其他心血管危险因素，如果早发现早干预，至少可以延缓发展到冠心病的时间，减轻冠心病的严重程度。

• 第二次，错失阻止发生急性心梗的机会。

李大爷在心梗前几天多次出现发作性胸闷出汗，这实际上就是不稳定性心绞痛发作，是心肌缺血发出的警告。李大爷早先没有心绞痛，是初发，初发心绞痛，发病1个月内的心绞痛，属于不稳定心绞痛，是容易发生急性心梗的类型。这一是说明冠状动脉动脉粥样硬化进展到严重狭窄、影响心肌供血的程度，所以稍有负荷增加就发作心绞痛；二是说明斑块不稳定，血小板形成血栓频繁，一会儿血栓一会儿自溶，血栓堵住冠状动脉时就会出现心绞痛发作。这时候若是采取积极措施，用药，或者冠脉造影球囊扩张、放支架，就可以稳定病情，有效阻止心肌梗死甚至是猝死的发生，从开通冠脉的角度来说，这时候开通获益最大。可惜，这个警报没能引起重视（出现什么样的心绞痛预示着心肌梗死将要发生？）。

• 第三，错失心梗后及时挽救濒死心肌、缩小梗死范围的机会。

李大爷凌晨4点发病，胸闷胸痛还伴出汗，持续不缓解，这时候就应该赶紧叫上救护车去医院。结果硬扛到6点多，到医院第一份心电图已是7点，虽是紧赶慢赶地放了支架，可支架术后的心电图还是显示心脏前壁的心肌已经全层坏死。

一般来说，心绞痛发作不超过15分钟。发病后含服硝酸甘油，间隔5分钟1次，3次不缓解就赶紧上医院。这是因为心绞痛发作时，含服硝酸甘油一般1～2分钟就缓解。按病人的话说，药物在舌下含化、有点儿刺激时，心绞痛就开始缓解了。而如果心肌缺血超过20分钟，缺血的心肌细胞就开始坏死了。曾经有对急性心梗的研究发现，如果胸痛伴有出汗，那心梗的可能性就更大。

心肌细胞的坏死是从心内膜下逐渐发展到心外膜的。如果心肌从内到外全都坏死了，那就叫“透壁性心肌梗死”，这个过程一般在6小时左右。在梗死缺血区的边缘还有其他冠状动脉的交叉供血。因此，尽早开通血管，就能使缺血心肌免除坏死，心肌梗死的范围就可以缩小，就可以不透壁。透壁性心肌梗死，这部分心肌完全坏死、没有收缩功能了，心功能受影响是肯定的，这个部位的心肌还会形成室壁瘤，里面还会长血栓（心梗治"好"了，心脏却“衰”了？还是心梗惹的祸）。

李大爷在胸痛不缓解时叫上救护车去医院是非常正确的。急性心梗患者，切忌发病后自行活动，因为心肌缺血坏死时，电活动非常不稳定，容易发生恶性、致死性的心律失常。救护车配有医护人员、备有急救仪器药品可随时处理，可以最大限度地保障转运途中安全。

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