北京
要说那些冠脉狭窄严重的人发生心肌梗死能理解，可有些人，冠脉造影只有50%狭窄，也就刚够上个冠心病，有些只是冠状动脉有些斑块，还有人甚至造影时连斑块都没看到，却也突发心梗、猝死了，这是啥道理呢？
有这么两种情况可以导致发病。
第一种，冠状动脉痉挛。
冠状动脉痉挛，就是冠状动脉发生了强烈的收缩。这时，血管严重狭窄甚至闭塞，当然就会导致心肌缺血坏死了。冠脉痉挛可以发生在有粥样斑块的血管上，也可以发生在外观看起来正常的血管上，当然有病变的血管更容易发生，所以冠脉痉挛可以引发斑块破裂出血的。
“冠状动脉痉挛”的说法，早在100多年前就被提出来了。后来陆续有人突发心绞痛猝死，而尸检心脏和冠状动脉正常或者冠脉没有严重病变，于是就提出冠状动脉痉挛可以引起心绞痛、心肌梗死、猝死。后来有了冠脉造影，就发现有人在造影时出现冠脉痉挛，引发了心绞痛，用药物缓解痉挛后症状就消失了。上世纪80年代，我们科室在江一清教授带领下，做动物实验发现，诱发动脉痉挛后，心肌细胞发生收缩带坏死。临床也有诱发冠脉痉挛的试验。
冠脉痉挛的发生，有一些遗传基因的问题，患者血管本身有缺陷，导致舒张因子不足而收缩过度，炎症，氧化应激以及神经内分泌调节都在里面起作用。而危险因素的存在就增加了痉挛的发生风险。目前肯定的危险因素有吸烟、血脂代谢异常，分别会使冠脉痉挛风险增加3.2倍和1.3倍，酗酒、含可卡因的毒品也是引发冠脉痉挛的重要危险因素，再有就是冠脉粥样硬化病变和心肌桥也是易患因素。直接的诱因还有寒冷刺激，所以冷加压试验再结合其他方法被用来检查冠脉痉挛。
另外，冠脉痉挛还有一个非常重要的诱因，心理应激。心理应激，就是人对外界环境变化产生的情绪反应。要说遇事儿有些情绪反应也算正常，但是太强烈或者太持久了就不好了。因为伴随精神情绪反应必然会有生理上的变化，神经调节、内分泌激素等都会不正常。反映到心血管，就会出现心率增快、血压升高，冠状动脉就可以发生痉挛，神经内分泌激素里的儿茶酚胺、去甲肾上腺素对心肌还有直接的毒性作用，会导致心电不稳定，发生室颤猝死，还可以引起应激性心肌病，像“心碎综合征”，患者一下子就可以出现休克、心衰，恶性心律失常甚至猝死。多因素分析显示，焦虑状态是青年急性心梗的独立危险因素，风险值为9.51倍，比高血压、高胆固醇血症的影响还大。
预防冠脉痉挛，有药物，但是避免危险因素、诱发因素非常重要。我们能做到的，不吸烟、不酗酒、远离毒品，避免寒冷刺激，控制好血脂；还有非常重要的，管控自己的情绪，心态平和，避免长期处于紧张焦虑的状态。
第二种情况，冠脉粥样斑块破裂出血形成血栓。
我们动脉里的斑块，有稳定和不稳定的。不稳定斑块“皮薄馅大”，容易破。皮薄，就是斑块上覆盖的纤维帽薄，不结实；馅大，就是斑块里胆固醇、坏死细胞多，撑着纤维帽了。这样的斑块，要是炎症再重点儿，血脂胆固醇再高点儿，血压再高点儿，血管收缩再强点儿，等等吧，稍微有个风吹草动，就容易破。一破就会出血，因为血管内膜下有血管。一出血就会形成血栓，血栓堵住血管，心梗就发生了。心梗心肌缺血的同时，心律失常、心衰、休克都可能发生，猝死也不例外。
在给心梗患者放支架时，用血管镜，血管内超声检查就发现，除了“罪犯血管”外，其他血管里也存在“不稳定斑块”，就是容易破裂的斑块。所以，冠脉狭窄严重是风险，狭窄不重、但斑块不稳定也是风险。
血管里稳定和不稳定的斑块，也是会转化的。要是血脂里的胆固醇控制不好，进到斑块里的胆固醇和吞噬胆固醇的巨噬细胞多了，斑块的“馅”就大了；这些本身就会引起炎症，可要是身体里还有其他因素带来的炎症，哪怕是牙龈发炎呢，纤维帽都会因为炎症变得不结实，原来稳定的斑块就会变成不稳定的，就容易破了。
所以呢，稳定斑块就要把低密度脂蛋白胆固醇水平降到足够低，他汀药物本身也有抗炎抗氧化作用，现在还有研究抗炎药物的，比如治痛风的秋水仙碱。同时，还要注意避免、减少身体其他的炎症，减肥尤其是腹型肥胖的患者，减肥也有获益，因为内脏白色脂肪就会引起炎症，胖人实际上就是处于慢性炎症状态的。
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