北京
Case Reports in Pediatrics 报道了全球首例新生儿足跟采血后足部皮肤缺血性坏死的病例。
采血后，整只左脚缺血性坏死
患儿男，胎龄38周，剖宫产，1min和5min Apgar 评分分别为4分和9分，出生后因左脚大面积皮肤坏死被收治入院。
出生3小时后，为了测量患儿血糖，医生在未加压足跟或足部的情况下，用柳叶刀刺破婴儿脚后跟取了一滴血。
30分钟后，患儿的整只左脚出现了严重的出血性皮肤反应。受影响的区域最初界限清楚，颜色均匀紫色，数小时内出现肿胀和红斑。
病情在一天时间内迅速发展，患儿的整只左脚发青，直至腹股沟处出现肿胀；4天后，皮损发展为中央区域暗红灰色，外围呈黄白色，周围环绕红斑；6天后，中央区域发展为黑色，外围呈黄色。
患儿整个左脚出现出血性皮肤反应和皮肤坏死
图源：Koklu E, Ariguloglu EA, Koklu S. Foot Skin Ischemic Necrosis following Heel Prick in a Newborn. Case Rep Pediatr. 2013;2013:912876. doi: 10.1155/2013/912876. Epub 2013 Oct 28.
患儿的实验室检查和超声检查均正常。分娩过程中出现的皮肤瘀伤和坏死归因于产伤，并非造成该病变的原因，因为婴儿出生时左脚没有出血性皮肤反应。
经过询问，患儿的母亲、兄弟姐妹或其他家庭成员均没有脐插管和肠胃外药物给药史，也没有高血压、糖尿病、肾脏疾病、红斑狼疮、血栓或出血倾向。在整个怀孕期间的药物使用仅限于常规产前药物，父母没有近亲关系。
在连续3周每天用局部莫匹罗星和聚维酮碘溶液治疗后，患儿的病变逐渐缩小直至完全消退。论文发表时患儿已9个月大，身体健康。
这是首例被报道的新生儿足跟采血足部皮肤缺血性坏死病例，截至目前未有相似病例报道。
病因不明，或是Nicolau综合征
由于患儿家属拒绝活检，因而病变的真正原因无法明确。
分娩过程中患儿曾出现皮肤坏死，可能是遗传性血栓出现的征兆。然而，患儿并没有红斑狼疮家族史，也没有血栓形成或出血倾向，并且凝血检查结果在正常范围内。
患儿的病变提示可能存在皮肤血管损伤，医生认为患儿可能属于Nicolau综合征（NS）。NS的临床表现为青斑样皮炎，常发生在肌内注射后，发病机制尚不明确。
Nicolau综合征（Nicolau syndrome，NS）是一种肌内或动脉内注射的罕见并发症，主要表现为注射部位疼痛、 充血水肿、青斑样皮肤色素改变、发红、脓肿形成，以及局部缺血性坏死，可累及皮肤、皮下组织和肌肉组织。Nicolau综合征的风险与注射部位、肌肉厚度、药物注射频率和药物本身的作用密切相关。
此前曾报道过出生体重极低的婴儿肌内注射维生素K/维生素K1后发生NS的病例 [1,2]。尽管该患儿并没有药物注射史，但医生推测，病变可能与足跟采血造成的创伤有关。
NS临床特征
三个阶段：初期，急性期和坏死期。见表1。
初期：注射后立刻或很快出现剧烈疼痛，伴皮色变青。有些患者主诉手足放射痛或神经症状如腓侧神经病，也可出现虚脱或晕厥。注射部位首先出现疼痛，随后出现红斑或出血，以及皮肤或软组织坏死，最终累及肌肉。
急性期：发生于注射后24小时至3天。此期在注射部位出现非坏死性红斑或痛性硬结，病灶边界形成网状青斑。
坏死期：最后阶段是坏死期，注射部位进展为紫黑色坏死性、硬化性斑块。坏死出现在斑块中心。坏死期为5天到2周。
表1 Clinical features and three phase treatment of nicolau syndrome
NS最常见于臀部，也有发生于肩部、股部、膝部、踝部、乳房和腹部的报道。一些患者可出现严重的并发症如广泛皮肤坏死、同侧肢体短暂性或永久性缺血，以及多种神经功能缺损。有报道三分之一的患者表现神经症状，如感觉迟钝、截瘫，以及括约肌功能障碍。
但新生儿足跟采血后足部皮肤缺血性坏死的情况确实非常罕见，本例报道尚属全球首例。新生儿由于自主配合依从性差、血管纤细，相比成人采血成功率低、并发症发生率更高， 因此末梢血采集在儿科临床工作中占有不可或缺的地位。这例病例属于罕见病，对于医护人员是可以开阔眼界的，但对普通大众参考意义不大，大家不需要因为这个病例而引起恐慌，恐惧新生儿采血。
图文来源：丁香园、神经病学园地
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