DRG/DIP 3.0来了：10亿份病例背后，医保支付改革的"第三次进化"

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2026年3月的一个深夜，某三甲医院骨科主任老张，还坐在办公室里刷新国家医保局的官网。

他没有在等论文被接收，也没有在等手术安排。他在等的，是DRG 3.0版分组方案的最新动态——尤其是"双侧关节置换术"能不能单独成组。

这听起来像个技术细节。

但对老张来说，这关系到他的科室明年能不能活下去。

过去两年，DRG 2.0时代，髋关节置换的支付标准大概是6万左右。一个双侧都需要换的患者，做一次手术和做两次手术，医保给的钱差不多。老张每次接这种患者都要做一道很纠结的算术题：收，科室亏钱；不收，患者怎么办？

这个困扰了老张两年的问题，即将有答案了。

2026年6月3日，国家医保局发布最新通报：DRG/DIP 3.0版分组方案，骨科、神经外科、心脏大血管外科、肿瘤科等30个重点专业的临床论证基本完成，预计7月正式公布，2027年1月1日执行。

更重要的是，这次不是专家关起门来定的。3.5万条意见、10亿份真实病例、200多名临床专家参与论证——这是中国医保支付改革史上规模最大、参与度最高的一次"临床听证"。

管中窥豹，我们来看看3.0版到底改了什么，又意味着什么。

一、从376到409再到？——DRG分组的三次进化

要理解3.0，得先回到2019年。

那年，国家医保局发布了DRG 1.0版分组方案。376个核心分组，628个细分组。这是中国医保支付从"按项目付费"到"按病种付费"的历史性跨越。

但问题也很快暴露出来了。

最典型的抱怨来自重症医学科：一个靠呼吸机维持了120个小时的患者，和一个住了三天就出院的普通肺炎患者，DRG分组可能是一样的。ICU主任气得拍桌子："这能一样吗？"

于是有了2024年7月的2.0版。核心分组从376增加到409个，新增26个核心组别，重点优化了重症、血液、眼科等13个科室。呼吸机支持、复合手术、联合器官移植，第一次有了专门的分组。

这解决了"有没有"的问题。

但"好不好"的问题还在。

举个例子。一个肺癌患者做胸腔镜手术，肿瘤长在主支气管和长在肺下叶，手术路径、难度、花费其实差不多。但在2.0体系下，因为诊断编码不同，它们可能被分到不同的组，给不同的钱。临床医生觉得这不合理，但分组规则就是这么定的。

再比如，泌尿外科的前列腺癌根治术和前列腺电切术。前者是开腹器官完整切除+淋巴结清扫+尿路重建，后者是腔内微创通道疏通。在2.0的某些版本中，它们可能被混在一个组里。泌尿外科主任的感受是："我做个8小时的大手术，和人家做一个小时的小手术一个价，我怎么跟团队交代？"

这些不是个案。

截至2025年11月，国家医保局通过医保App、微信小程序、座谈等渠道收集了3.5万余条意见，筛选出有效意见约3万条，涉及几乎所有临床专业。

2.0解决了"无"，3.0要解决的是"准"。

二、那些"死磕"出来的分组：四个典型案例

3.0版的调整不是拍脑袋，也不是写文件。它是一场真实的、艰苦的、数据驱动的"临床听证"。

怎么个听证法？看四个案例你就明白了。

案例一：新生儿科的"四层蛋糕"

新生儿科的专家提了一个非常具体的问题：一个出生体重不到1000克的超低体重儿，和一个2500克的低体重儿，治疗难度和花费天差地别。超低体重儿的次均费用能到7万，低体重儿可能只有1万多。放在一个组里，显然不合理。

3.0版的答案是：按出生体重分成四层——小于1000克、1000-1499克、1500-1999克、2000-2499克，每层一个组。而且，专家还建议在"小于1000克"这个组里再细分一个"小于750克"的亚组——因为750克以下的新生儿，救治难度和并发症发生率又上了一个数量级。

用数据说话，用临床事实说话。这就是3.0的风格。

案例二：骨科的"机器人时刻"

骨科是这次调整力度最大的科室之一。DRG方面有181条内涵调整建议，DIP方面有219个病种调整。

但最有意思的，不是某个具体分组的变化，而是一个新编码的出现——

"17.4100 开放性机器人援助操作"。

这是中国医保支付体系第一次为机器人辅助手术设立专属编码。膝关节病、腰椎和骨盆骨折、股骨颈骨折等病种，只要使用了机器人辅助，就有对应的分组和支付标准。

这意味着什么？意味着过去那种"新技术不敢用，用了也白用"的局面，在3.0时代将被打破。医院投入几千万买了手术机器人，终于能在支付端看到回报了。

案例三：肿瘤科的"联合治疗之困"

肿瘤科有一个长期痛点：化疗联合靶向、联合免疫、联合放疗的治疗方案越来越普遍，但以前的DRG分组大多只考虑了单一治疗方式。一个患者同时接受化疗和靶向治疗，入组时只能按一种方式算，医院的成本根本覆盖不了。

3.0版的回应很干脆：化疗联合其他治疗独立成组。放射治疗联合其他治疗独立成组。介入消融联合其他治疗独立成组。恶性及增生性疾病药物联合治疗独立成组。

而且，这还不是医保局自己想到的。是肿瘤科专家主动提出、反复论证的结果。

案例四：泌尿外科的"去诊断标签化"

这个案例最体现3.0版分组逻辑的深层转变。

泌尿外科专家提了一个核心主张："去诊断标签化，以术式为核心"。意思是，肾脏手术的费用取决于你做了什么手术，而不是你的病理报告上写的是"良性"还是"恶性"。一个肾脏部分切除术，不管肿瘤是良性还是恶性，技术难度和资源消耗是一样的。

这个逻辑看似简单，但在2.0时代一直没能完全实现。因为DRG的传统逻辑是"先看诊断，再看手术"。泌尿外科的诉求，可以说是在挑战DRG分组的基本哲学。

3.0版听取了。不仅听了，还在前列腺手术上做了更彻底的拆分：根治性前列腺切除（器官完整切除+淋巴结清扫+尿路重建）和前列腺其他手术（电切/剜除等腔内微创）彻底分开。

"技术价值"这个词，在3.0版的字典里，排位大幅提升了。

三、3.0版的底层逻辑：从"控费工具"到"价值标尺"

讲了这么多分组细节，我们来问一个更根本的问题：

DRG/DIP，到底是控费工具，还是价值标尺？

坦白说，在1.0时代和2.0时代早期，很多人——包括很多医院管理者——对DRG的理解就是"控费"。病种打包付费，多花的医院自己扛，少花的医院自己赚。这套逻辑运行起来，确实控住了费用，但也带来了一个副作用：医院开始挑患者。

重症的不敢收，复杂的推出去，高值耗材能省就省。这不是DRG的初衷，但却是1.0和2.0时代的真实困境。

3.0版在尝试解决这个困境。

怎么解决？四条路同时走。

第一，让分组更"懂临床"。

前述四大案例都是这条路的体现。复杂手术和简单手术分开，联合治疗有专属分组，新技术有编码通道。当支付标准能够准确反映临床实际时，"挑患者"的动机自然就弱了。

第二，让意见有出口。

3.0版的3.5万条意见征集和200多名临床专家参与论证，不是一个公关活动。它是一个制度设计。过去的分组调整，医院的感觉是"上面发文件，下面执行"。3.0版开通了医保App、小程序等意见收集渠道，而且定期通报进展，整个过程是"可见的、可参与的、可追溯的"。这本身就是一种信任重建。

第三，让机制兜底。

五项核心配套机制——特例单议、预付金、意见收集反馈、谈判协商、数据工作组——已经在2025年底全国所有统筹地区全面建立。

"特例单议"尤其重要。有些极端复杂的病例，无论如何分组都无法精确覆盖。特例单议机制给了医院一个"申诉出口"：如果确实亏了，可以逐案申请调整支付标准。这就从制度上解决了"不敢收重症"的问题。

第四，让DIP和DRG相互学习。

这是一个容易被忽略但意味深长的变化。3.0版的DIP分组，开始借鉴DRG的一些成熟做法：增设"非主要诊断排除列表"、建立"先期分组机制"（新生儿、器官移植等符合条件的病例可先期入组）。而DRG也吸收了DIP"宜粗则粗、宜细则细"的灵活分组理念。

两种付费方式不是竞争关系，而是相互靠拢、融合演进。这为未来可能出现的"统一支付体系"打下了技术基础。

四、3.0来了，医院和医生该做什么？

聊了这么多政策层面的变化，回到最实际的问题：2027年1月1日3.0版正式执行，还剩大约半年。医院管理者和一线医生，现在该做什么？

第一，别等文件，先去"认领"你的科室。

10个重点科室的调整方向已经基本明确。骨科新增了脊柱内镜分组、双侧关节置换分组、机器人手术编码；肿瘤科明确了联合治疗入组规则；泌尿外科重新定义了前列腺手术的分组逻辑。每个科室的科主任，现在就应该带着团队把本专科的调整细节梳理一遍——哪些病种分组变了、哪些术式编码变了、对科室收入的影响有多大。

第二，重视编码质量，这是地基。

3.0版的分组更精细了，对主要诊断和主要手术操作的填写要求也更高了。比如呼吸内科，有创呼吸机使用＞96小时伴CRRT的病例，必须把"有创呼吸机使用"填为主要手术操作才能入组。填错了，钱就少了。这不是行政要求，这是现实利益。病案室的编码员和临床医生的配合，要从"各干各的"变成"坐下来对"。

第三，新技术终于有了"名分"，该上就上。

机器人手术、微波消融、TOMO放疗、复杂呼吸介入——这些在2.0时代"叫好不叫座"的技术，在3.0版有了明确的支付通道。对于已经投入资源的医院来说，这是一个明确信号：医保不是在惩罚创新，而是在拥抱创新。当然，前提是这些技术的应用确实有临床价值，而不是为了"蹭分组"。

第四，把"特例单议"用起来。

很多医院到现在还没用过特例单议机制。要么不知道有这个东西，要么觉得申请太麻烦，要么怕得罪医保部门。3.0时代，特例单议的定位会更清晰、流程会更规范。如果你真的遇到了分组不合理、亏损严重的情况，大大方方申请。这不是"找麻烦"，这是制度给你留的后门。不用白不用。

最后的话

回到文章开头的骨科室主任老张。

2026年7月，DRG 3.0版正式公布。如果不出意外，"双侧/多部位关节置换术"将成为独立分组。

这看起来只是DRG分组方案里新增的一行代码。但对于老张和他的同事来说，这意味着：明年再遇到需要换两个髋关节的患者，他们不用算那道让人纠结的算术题了。

对于全国数万个临床科室来说，类似的故事正在批量发生。

从2019年的1.0版376个分组，到2024年的2.0版409个分组，再到2027年即将执行的3.0版——中国医保支付改革用了八年时间，完成了三次进化。

第一次进化，是从无到有。第二次进化，是从有到多。第三次进化，是从多到准。

而"准"，不是某个中央部门坐在办公室里算出来的。它是3.5万条意见、10亿份病例、200多名临床专家、30个专科逐个论证，用脚跑、用嘴谈、用数据磨出来的。

这就是3.0版最根本的突破：医保支付改革，终于从"医保说了算"，变成了"医保和临床一起说了算"。

这条路还很长。3.0版也不是终点。

但它至少证明了一件事：当一个制度愿意倾听、愿意迭代、愿意用数据而不是权力说话的时候——

它离"让医生专心治病不用算账"的那个未来，又近了一步。

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