612亿，4倍空间：一场关于创新药的特例博弈

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2026年5月，国家医保局公布了一组数字。

2025年全年，全国"特例单议"申请病例243.5万例，审核通过207.1万例，通过率85.1%，医保基金支出约612.6亿元。

612.6亿。够买多少支CAR-T？够覆盖多少例双抗治疗？但这不是重点。

重点是——这207万病例，只占全国住院人次的0.74%。而DRG政策设定的上限，是3%。

从0.74%到3%，将近4倍。

这4倍的差距里，藏着医保支付改革最微妙的东西：一边是"按病种打包付费"的控费铁律，一边是新药新技术进入临床的强烈渴望。而"特例单议"，正好夹在中间。

它是DRG时代最好的"安全阀"。也可能是创新药落地的最大变量。

今天，我们就来聊聊这612亿和4倍增长空间背后的逻辑。

什么是特例单议？它为什么重要？

先讲一个真实场景。

某三甲医院肿瘤科，一个晚期淋巴瘤患者，常规化疗已经无效。主治医生建议使用CAR-T治疗，一针120万。但问题来了——

在DRG分组里，淋巴瘤这个病组的支付标准，可能只有4万。

4万 vs 120万。差30倍。

如果不做特例单议申报，医院每收治一个这样的患者，就亏116万。长此以往，医院只有两个选择：要么推诿病人，要么不用创新药。

这两种结果，都不是医保改革的初衷。

于是，"特例单议"应运而生。

它的定义很清楚：针对住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用等不适合按病种标准支付的病例，经过专家评审通过后，可据实或追加支付。

数量限制：不超过DRG出院总病例的3%，或DIP的3‰。

说白了，特例单议就是DRG"打包付费"规则下的一个例外条款。它承认：不是所有病都能套进一个标准模板。

这个设计的聪明之处在于——它既维持了DRG的控费大框架，又给创新药和新技术留了一扇"侧门"。

243.5万例，612.6亿：数据背后的三个真相

特例单议不是新东西。但2025年的数据，第一次让行业看清楚了这个"侧门"到底有多大。

三个关键数字。

第一，通过率85.1%，不算低

243.5万例申请，207.1万例通过。平均10个申请里，8个半都能过。这意味着，特例单议不是一个虚设的门槛——它是有真实流动性的通道。

第二，次均医保支出2.96万元

这是全国平均。值得注意的不是这个数字的大小，而是它比普通DRG病例高出多少。特例病例只占住院人次的0.74%，却拿走了约2%的医保基金支出。"贵"是特例的天然标签。

第三，也是最关键的——只用了0.74%的上限

0.74% vs 3%。还剩2.26个百分点。如果未来3-5年逐步逼近上限，每年特例单议的基金支出将轻松突破3000亿。这是一个巨大的增量市场。

但别急着乐观。数据好看，不意味着机制顺畅。

上海99% vs 辽宁47%：同样的病，不同的命

特例单议最大的争议点，是"通过率"。因为通过率直接决定了创新药在一个地区的可及性。

全国平均85.1%，听上去不错。但拆开看省份——

上海：99%。
辽宁：47%。

差了一倍多。

四川一省申请39.66万例，占全国16.3%，相关支付85.77亿。而上海申请量远不如四川，但通过率几乎100%。

为什么？

答案指向一个核心变量：医保基金充裕度。

上海的医保基金结余相对充裕，审核尺度自然宽松。辽宁基金紧张，审核就严格。同样的病例，同样的诊断，同样的新药——在上海能过，在辽宁可能就被驳回。

这意味着什么？

意味着一个创新药能否在某个省份实现临床渗透，不仅取决于它是否进入医保目录，还取决于这个省份的"特例单议通过率"。

更残酷的是——基金越紧张的地方，往往是患者对创新疗法需求最迫切、但支付能力最弱的地方。特例单议通过率低，等于在这类地方又加了一道隐形门槛。

这已经不是"医保支付方式"的问题了。这是健康公平的问题。

4倍增长空间：谁在推动扩容？

从0.74%到3%，近4倍的增长潜力，不是凭空想象的。

三大驱动力正在同时发力。

第一，人口大省的就医需求正在释放

四川39万例申请量不是偶然。四川、河南、广西、安徽、湖南——这些中西部人口大省的DRG/DIP定价基数偏低。同样的疾病，在东部可能不触发特例单议，在中西部就必然超标。

换句话说，随着医保覆盖率和住院率的持续提升，这些省份的特例单议需求会自然膨胀。这不是"想不想"的问题，是"挡不挡得住"的问题。

第二，新药新技术正在加速进入临床

双抗、ADC、CAR-T、基因治疗——这些"超级药物"天然需要特例单议。

DRG的定价逻辑是"历史费用加权平均"。但120万一针的CAR-T、每年数十万的基因治疗——历史上根本没有足够的样本量来形成定价。它们只能走特例。

而创新药的上市速度和数量，正在以指数级增长。每多一个ADC获批，每多一个双抗进医保——都在给特例单议通道"加塞"。

第三，公众知晓度正在提升

目前，特例单议的申报主动权几乎完全在医疗机构端。患者根本不知道有这个机制。

但随着政策引导"鼓励自主申报"、医疗机构主动告知、患者社群相互传播——可以预见，申请量将出现一轮"井喷"。

这三个驱动力叠加，0.74%到3%的爬升速度，可能比大多数人的预期都快。

医院怎么办？药企怎么办？

看清了特例单议的本质和趋势，问题就变成了：局中人怎么下这盘棋？

对医院：把"特例"管理变成"常例"能力

今天的大多数医院，对待特例单议的态度还是"被动的"——患者快出院了，结账才发现超标，临时抱佛脚申报。

这种打法是行不通的。

真正的解法是：把特例单议管理前置。

具体说，三件事。

第一，建立特例单议的"预识别"机制。患者入院时，就要判断这个病例是否可能触发特例——是用了新药？是并发症多？是住院时间长？别等到出院才想，那时候数据都不全了。

第二，提升MDT（多学科联合诊疗）能力。复杂危重症是特例单议的"大户"，而这类病例的诊疗质量和申报通过率，高度依赖MDT水平。

第三，理解数据维度。全国平均的次均支出是2.96万，但浙江高达9.1万（全国最高），福建只有1.99万（全国最低）。差异的背后，反映的是病例结构的不同——你的医院属于哪种类型？轻中症+高值药品耗材，还是复杂危重症？不同的类型，申报策略完全不同。

对药企：把特例单议纳入市场准入战略

这才是真正的机会。

过去，药企的市场准入部门只盯着两件事：医保谈判降价，医院进药上架。但特例单议提供了一个全新的思路。

一个新药进了医保目录，只是拿到了"入场券"。真正决定它能否在临床上规模化使用的，是"特例单议"这个执行层通道。

具体来说，药企可以做三件事：

第一，优先布局DRG定价基数偏低的中西部省份。四川、河南、广西——这些地方的DRG标准定价天然"塞不下"高价创新药，特例单议需求更大、增长更快。

第二，在基金紧张的地区（如辽宁），提前准备药物经济学证据。不是说"我的药好"就行，要用数据证明"用了我的药，总体医疗费用反而降低"。

第三，推动患者教育。当一个患者知道"我的病可以申请特例单议，走创新药治疗"，他会倒逼医院申报。这种"患者需求拉动"，是最高效的市场推广。

特例单议是一面镜子

说回本质。

特例单议，表面上看是一个"额外支付通道"。但它真正映射的，是DRG/DIP改革的底层焦虑——

当"按病种打包付费"越来越刚性，谁来为创新买单？

612.6亿，只是一个开始。

4倍增长空间，也不是终点。

真正的终点，是建立一套机制——既不让DRG变成"拒绝创新"的借口，也不让特例单议变成"绕开控费"的后门。

这取决于三件事：数据公开的速度、审核尺度的公平、以及医院和药企的主动意识。

特例单议不是"救济"，而是一种新的规则。

读懂它的人，才能用好它。

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