药师新锐谈丨赵思邈主管药师：守住用药安全的两道关口——抗感染治疗与药源性肾损伤

编者按：抗感染治疗与药源性肾损伤的防治，是临床用药安全中两道至关重要的关口。一方面，重症感染患者需要及时、充分的抗感染治疗；另一方面，这些患者往往同时存在肾功能不全或多种肾毒性药物联合应用的情况，药物相关肾损伤的发生风险显著增加。如何在有效控制感染的同时，最大程度地减少药物对肾脏的损害，是临床药师必须面对的核心挑战。

赵思邈主管药师是北京大学第一医院肾脏内科方向临床药师及呼吸和危重症医学科驻科药师，同时深耕抗感染治疗与药源性肾损伤防治两个领域。在她看来，临床药师的价值不仅在于“知道用什么药”，更在于“知道这个患者该怎么用药”——而这需要扎实的临床基本功、主动发现问题的意识，以及跨学科协作的视野和能力。

本期“药师新锐谈”专栏邀请赵思邈主管药师，结合她在肾内科和呼吸科的“双线”工作经历，分享药源性肾损伤的防治策略、跨学科临床视野的构建，以及青年药师从“完成培训”到“在临床立足”的成长路径。

《药学瞭望》：您同时担任北京大学第一医院肾脏内科方向临床药师及呼吸和危重症医学科驻科药师，这种“肾内+呼吸”的双线工作背景在临床药师中较为少见。请问这两个科室的用药问题各有什么特点？您在两个科室之间切换时，面临的最大挑战是什么？这种跨科室的工作经历为您带来了哪些独特的临床视野？

赵思邈主管药师：就我个人的经历而言，我最开始是在抗感染领域开展临床药学工作，主要关注个体化药学干预以及药源性肾损伤相关疾病的防治。当时也是因为有驻科药师的契机，我们在呼吸和危重症医学科开展了具体工作。同时，我院肾内科实力雄厚，开展了许多药源性急性肾损伤（AKI）相关的课题，我有幸能够参与到肾内科部分课题中，关注到药源性急性肾损伤这一领域。同时，我希望能够进一步精进专业技能，因此在临床药师培训时选择了肾内科方向，希望能够全面提升自身职业胜任力。

两个学科最大的区别在于：肾脏内科疾病更多涉及慢病的长期管理，而呼吸和危重症医学科接触的多是感染性疾病患者，治疗过程相对较快，用药需要迅速果断，在短时间内作出判断。这两个科室在病种方面存在着较大差异，但两者之间仍有很多共通之处。

在呼吸科工作时，内科医生对抗生素的选择非常有经验。作为药学人员，我们能够发挥作用的点主要在于肝肾功能不全患者的个体化治疗等特殊人群用药方面，可以给出医生可能最初考虑不够周全或希望进一步探讨的建议。同时，有些药物用药后发生器官功能损害，是停药、换药还是减量，也是我们药师干预的重要切入点。

对于肾脏内科而言，很多肾脏疾病患者存在急性肾损伤或慢性肾功能不全，这类人群是抗生素等药物应用时需要特别关注的重点。此外，肾脏疾病的治疗经常应用激素和免疫抑制剂，这类人群感染的预防和治疗也非常值得关注。因此，两个学科之间有很多共通之处。

对我个人而言，每一段工作经历我都十分珍惜和感激。正是这种跨学科的挑战，让我对临床药学有了更新的认知。人体作为一个有机的整体，用药需要兼顾安全性、有效性、经济性等多方面因素。跨学科的经验让我更加了解不同学科的工作模式和疾病特点，也能够更好地服务于跨学科的临床药学工作。

《药学瞭望》：您的主要研究方向之一是药物相关肾损伤的防治。在临床实践中，您遇到的最常见的致肾损伤药物有哪些？目前临床上对于药源性肾损伤的早期识别和干预，存在哪些难点？作为临床药师，您在预警和防范药物肾损伤方面可以发挥哪些独特作用？

赵思邈主管药师：临床常用的很多药物都可能造成肾损伤，最常见的是抗生素类，如糖肽类、氨基糖苷类，甚至很多β-内酰胺类药物也有肾损伤的风险。这类药物往往更多地应用于重症感染或多重耐药菌感染患者，更需要医生和药师的通力合作。此外，非甾体抗炎药、抗肿瘤药物、中草药、造影剂等也可能造成肾损伤。

药源性肾损伤的防治是临床诊疗中永恒的话题，目前临床工作中存在许多难点和痛点。第一，部分医务工作者对药源性肾损伤的防范意识不强。尤其是对于非本科室的治疗药物，医生可能不够熟悉，在药物选择及用药后肾功能监测等方面，可能无法引起足够的关注。

第二，经过前期调研和统计，很多医院和科室存在肾功能监测不足的情况。使用肾毒性药物后隔一两天监测一次血肌酐，如果没有升高，就认为没有造成肾损伤，这种做法是不完善的。药物造成的肾损伤还可能发生在用药后两天、三天甚至更长时间，需要动态、持续地监测肾功能，才能更好地捕捉肾损伤的发生，必要时采取积极的对症处理。

第三，目前临床尚缺乏科学、统一、规范的药源性肾损伤防治工作流程，给医生的临床实践带来了一定难度。

作为药师，我们是药源性疾病防范的主力军，希望通过自身努力为药源性疾病的防治做出贡献。在用药前，可以利用自制的表格和筛查工具，对基础肾功能较差或合并使用多种肾毒性药物的患者进行积极识别；在用药过程中更加谨慎，同时关注用药后的风险管理。

随着临床药师和驻科药师工作的广泛开展，在平时临床查房、会诊等工作中，需要重点关注肾功能监测是否规范。对于能够进行治疗药物监测（TDM）的药物，应从TDM角度预防肾功能恶化，及时提醒医生进行正确、规范的监测，最大程度地早期发现和预防肾损伤。此外，在积累一定数量的临床数据后，还应具备科研意识，开展急性肾损伤（特别是药物相关急性肾损伤）易感基因发现及生物标志物检测等研究，这些成果将为药源性疾病的防治提供良好的理论基础。

《药学瞭望》：您2020年毕业，经过规范化培训后，目前已成长为能够独立承担驻科药师工作的青年骨干。回顾这几年的成长路径，您认为从“完成培训”到“真正在临床立足”，最关键的一步是什么？对于刚刚走上驻科药师岗位的青年药师，您建议他们首先在哪个临床能力上重点突破？

赵思邈主管药师：时间过得很快，转眼我毕业已有六年。回顾这一路走来，最关键的一点是从被动汲取知识到主动担当药师责任的转变。这里的“主动”一方面指要学会直面临床问题，主动发现并通过自己的思考加以解决；另一方面指要主动参与临床，主动开展药学干预，主动加入多学科诊疗团队。我们在学校学习理论知识，在轮转和规范化培训过程中，在老师带领下完成了从被动到主动的初步转换，但这与独立开展临床药学工作仍有一定差距。因此，自己一定要有这个意识——当你真正从被动转向主动之后，身上的责任感和使命感也会随之增加。

对于初入职场的临床药师，我仿佛看到了当年的自己。一方面，一定要注重基础知识的积累。在学校学习虽然是被动汲取知识的过程，但正是这份“被动”汲取，才是后面转为“主动”的底气。必须夯实专业基础，牢牢掌握理论和实践技能。另一方面，一定要主动参与临床。有了主动的意识，在工作中会有更多的发现和更强的内驱力。但作为青年药师，也不要操之过急，要稳稳走好每一步，行稳才能致远。