类风湿关节炎用甲氨蝶呤，如何确保肝脏健康？

*仅供医学专业人士阅读参考

肝脏健康不可小觑

甲氨蝶呤，是类风湿关节炎使用率最高的药物，在类风湿治疗中有举足轻重的作用。但很多人会担心甲氨蝶呤的不良反应，特别是对肝脏的影响，让患者对用药心存顾虑。今天，咱们就来探讨一下，类风湿用甲氨蝶呤，如何维护肝脏健康！

甲氨蝶呤是治疗类风湿的首选药，无禁忌都该用它！

甲氨蝶呤是治疗类风湿关节炎的首选药，这是国内外指南一致认定的。甚至说它是“锚定药”，只要没有禁忌症，都应该使用。

之所以有这么高的地位，是因为甲氨蝶呤疗效确切、性价比高、临床应用经验丰富，医生对其长期用药的潜在风险掌握充分，是类风湿长期缓解的好搭档！

类风湿关节炎属于自身免疫性疾病，其炎症来自自身免疫系统紊乱攻击自身组织，非常顽固。如仅有抗炎止痛药，只能控制炎症下游，缓解症状。而要有效控制炎症，阻止炎症破坏关节结构，主力药物得是抗风湿药（DMARDs）。

甲氨蝶呤所属的传统合成抗风湿药（csDMARDs），是延缓类风湿病情的一线药，患者一经确诊就应立即使用。只要没有禁忌症，就应从甲氨蝶呤单药开始治疗！

话说回来，哪些禁忌症不能用甲氨蝶呤呢？

➤绝对禁忌症：

①对甲氨蝶呤或其成分过敏者；

②严重肝、肾功能不全者；

③活动性感染未控制者；

④孕妇、哺乳期妇女和计划怀孕的女性；

⑤已存在明显骨髓抑制者（白细胞、血小板、红细胞计数低）；

⑥同时使用含丙磺舒、苯妥英钠、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑等药物者。

➤相对禁忌症：

①轻度至中度肝、肾功能异常者；

②酗酒或酒精性肝病患者；

③存在胸腔或腹腔积液者；

④活动性消化道溃疡或重度口腔溃疡者；

⑤免疫力低下状态（高龄、糖尿病控制不佳、近期使用过大剂量激素等）；

⑥计划进行活疫苗接种者（如麻疹、风疹、水痘、带状疱疹疫苗）。

甲氨蝶呤不良反应中，肝损伤是需要重点防控的！

甲氨蝶呤的常见不良反应包括恶心、口腔溃疡、腹泻、脱发、皮疹等，少数患者会出现骨髓抑制。在不良反应中，肝毒性是患者最为担心的，这是因为甲氨蝶呤主要在肝脏代谢，长期用药就可能影响肝脏健康。

甲氨蝶呤伤肝机制和类型包括：

①最常见的是无症状的转氨酶升高（ALT/AST），这通常是肝细胞轻微受损的早期信号。

②在极少见、未监测的情况下，长期使用甲氨蝶呤可能增加肝脂肪变性和肝纤维化的风险。

患者其实不必过于担心，只要规范用药和监测，严重肝损伤的发生率极低。

此外，患者出现肝损伤的风险高低因人而异，以下因素可增加风险：

①饮酒——喝酒伤肝众所周知，甲氨蝶呤+饮酒，协同之下风险倍增。

②合并其他肝病——如脂肪肝、病毒性肝炎（乙肝、丙肝）等。

③肥胖与糖尿病——如肥胖、高血脂、高血糖等代谢综合征，是独立风险因素。

④用药剂量与频率——剂量越大，风险越高。治疗类风湿时通常采用小剂量每周一次的给药方式，切勿乱服。

⑤肾功能——肾功能不全会导致药物排泄减慢，增加肝脏负担。

维护肝健康，患者应该怎么做？

类风湿患者用甲氨蝶呤，维护肝健康不外乎做好三件事：合理用药、规范监测、生活管理。

1

合理用药

治疗类风湿时，甲氨蝶呤采取每周一次的给药方式，最好固定在每周同一天，如每周一。剂量为小剂量，一般从7.5mg开始，根据治疗反应调整剂量。

患者要提高用药依从性，不盲目加量，出现漏服也不要盲目补充，多问医生。

重点来了，服用甲氨蝶呤期间务必补充叶酸。研究发现，在服用甲氨蝶呤的第二天补充5~10mg叶酸，能显著减少肝酶升高、口腔溃疡、胃肠道不适等不良反应，且不影响疗效。这是标准操作，务必坚持。

2

规范监测

在用甲氨蝶呤前，患者应向医生坦白是否存在饮酒史、肝病史及基础疾病情况，这非常重要。此外，患者应积极配合医生做肝功能、肾功能、血常规等检测，这是安全用药的基础。

在用甲氨蝶呤期间，患者应定期监测肝功能与血常规：

①初期密集监测——在用药初期或增加剂量后，建议每月复查一次肝功能与血常规。

②稳定期常态监测——如无异常，病情稳定，可适当延长间隔时间，如2~3个月或3~6个月复查一次。

③长期监测不懈怠——监测应贯穿整个治疗周期，间隔时间一般不超过半年。

若查出肝酶异常该怎么办呢？

①正常范围——可继续服药。

②轻度升高（ALT/AST≤2倍正常值上限）——评估可能原因，如排除感冒、服用其他药物、脂肪肝等因素，确为甲氨蝶呤所致，轻度升高通常也无需停药，但需加强监测并做好生活管理。

③中度升高（ALT/AST在正常值上限2~3倍之间）——需减少甲氨蝶呤剂量，并密切监测，同时寻找并处理其他伤肝因素。

④显著升高（ALT/AST＞3倍正常值上限）——应立即停药，并在医生指导下进行保肝治疗，直到肝功能恢复正常。期间药物调停需仔细斟酌，宜选对肝功能友好的药物。

3

生活管理

这方面医生帮不了忙，全靠患者自主了：

①绝对禁酒——理由不需多讲。

②谨慎联用其他药物——如果有其他疾病需要治疗，一定要告知医生当前的用药情况，如果不小心和另一种伤肝药物合用，风险会进一步升高。此外，要谨慎使用不良反应不明的“中草药”或保健品。

③控制体重与代谢——肥胖和脂肪肝是伤肝的独立危险因素，这类人群用甲氨蝶呤需更警惕伤肝风险。类风湿患者应控制好体重，这对改善炎症和降低关节负荷也大有好处。

④关注身体信号——如果出现不明原因的持续乏力、食欲不振、恶心、右上腹不适、尿色深如浓茶、皮肤或眼白发黄，应立即就医，并酌情停药。

⑤特殊情况——已有脂肪肝或乙肝病毒携带者，并非绝对禁用甲氨蝶呤，但需更密切的监测。

总之，甲氨蝶呤确实会增加肝损伤的风险，必须早做预防。当然，患者也不必因为有风险就拒绝用药，只要用药规范、做好监测、及时干预，严重肝损伤是可以避免的！

本文来源：风湿多学科专家团

责任编辑：子沐

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