TACE疗效波动超50%？ISMIO国际共识发布「精准TACE」规范，附量化评分系统

NVVI 洞见

国际多学科介入肿瘤学会（ISMIO）专家组发布的综述，针对传统经动脉化疗栓塞术（TACE）操作异质性高、中期肝细胞癌（HCC）客观缓解率波动达10%~60%以上的临床痛点，明确了“精准TACE”的标准化体系：其包含标准化血管造影、超选择性插管与栓塞、合适栓塞剂遴选、合理栓塞终点判定、术后即时疗效评估5项核心要求，按治疗目标与适用人群分为两类——面向肿瘤负荷中度升高的中期HCC、不耐受/拒绝根治性治疗的早期HCC的高级精准TACE（SP-TACE），以及面向高肿瘤负荷中期HCC、合并血管侵犯的局部晚期HCC的中级精准TACE（MP-TACE）；文章同步配套了患者筛选标准、操作技术规范、量化质控评分系统，初步多中心数据显示符合精准标准的TACE首次治疗客观缓解率（76.0% vs 64.1%）、中位总生存期（39.5个月vs27.7个月）、中位无进展生存期（15.6个月vs10.8个月）均显著优于非精准操作，还进一步探讨了精准TACE联合消融、系统治疗、肝切除、肝动脉灌注化疗等策略的应用价值，同时指出了当前概念仍需更多循证验证的未来方向。

一句结论：

必须将精准TACE作为HCC TACE治疗的质控核心标准，严格执行其标准化操作流程，才能有效缩小不同中心的操作与疗效差异，切实改善患者临床结局。

经动脉化疗栓塞术（TACE）是不可切除肝细胞癌（HCC）最常用的局部区域治疗手段之一。两项里程碑式随机对照试验（RCT）及后续研究确立了TACE作为巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期系统中期HCC标准治疗的地位。此外，TACE还可用于无法行根治性治疗或根治性治疗失败的极早期/早期HCC，以及无肝外转移但合并血管侵犯的局部晚期HCC。尽管临床应用广泛，但TACE技术的异质性导致临床结局差异显著（图1）。一项纳入10108例接受TACE治疗的HCC患者的系统评价显示，不同国家、不同时代的TACE疗效存在明显差异：日本患者总生存期（OS）达31.1个月，欧美国家为18.3个月，亚太地区为15.6个月；2022年前后3年生存率分别为27.8%和43.4%。随着免疫联合治疗等高效方案的普及，若TACE操作与疗效评估缺乏规范，其在HCC治疗中的地位将受到冲击。

图1 中期肝细胞癌（HCC）经动脉化疗栓塞术（TACE）报告的总体缓解率（ORR）。这些研究中显示的ORR不一致，范围从低于10%到高于90%。BCLC，巴塞罗那临床肝癌分期系统；ORR，客观缓解率；cTACE，常规经动脉化疗栓塞术；TACE，经动脉化疗栓塞术；HCC，肝细胞癌；epi，表柔比星；DSM，可降解淀粉微球。

既往研究与专家意见指出，临床实践中TACE操作缺乏标准化流程、围手术期评估不规范，直接影响其疗效。Craig等开展的一项全球调查揭示了HCC TACE操作的技术异质性：共回收来自62个国家的1160份有效问卷，结果显示TACE技术细节存在显著的地域差异。事实上，过去20年间HCC患者TACE术后预后已逐步改善，其核心驱动力正是TACE技术的精细化发展，包括标准化血管造影、超选择性插管与栓塞、合适栓塞剂的遴选、合理栓塞终点的判定及术后即时疗效评估。例如，欧洲肝病学会（EASL）指南推荐TACE应选择性实施，美国肝病研究协会（AASLD）指南推荐TACE应采用选择性/段级栓塞。既往研究也已证实超选择性TACE可显著提升HCC患者生存获益。上述证据与共识均凸显了推行精准TACE的必要性。尽管操作者常自述按上述规范开展TACE，但临床仍需进一步明确和强化TACE的标准化操作流程。

为提升TACE的质量控制与规范化水平，国际多学科介入肿瘤学会（ISMIO）召集国际专家组提出“精准TACE”概念，进一步完善HCC TACE的临床应用规范（表1）。专家组由来自中国（9名）、美国（3名）、欧洲（1名）、韩国（1名）、马来西亚（1名）的资深介入肿瘤学家组成，兼顾东西方临床实践的差异。专家组汇总现有临床证据后，于2024年6月6日在苏州召开的ISMIO年会上召开面对面专家会议，共同讨论精准TACE的定义并建立评分体系。随后由作者团队起草文稿，经全体专家修订、审定后形成本综述。本文旨在通过明确精准TACE的规范，统一TACE操作流程，为HCC患者带来更一致、更优的临床结局。

表1 肝细胞癌精准TACE专家共识推荐

TACE：经动脉化疗栓塞术；HCC：肝细胞癌；SP-TACE：高级精准经动脉化疗栓塞术；CBCT：锥形束计算机断层扫描；MP-TACE：中级精准经动脉化疗栓塞术；CP：Child-Pugh；SMA：肠系膜上动脉；CT：计算机断层扫描；MRI：磁共振成像。

精准TACE的定义

精准TACE的概念旨在最大程度实现操作标准化，包含五大核心步骤：

（I）标准化血管造影；

（II）超选择性插管与栓塞；

（III）合适栓塞剂的选择；

（IV）合理栓塞终点的确定；

（V）术后即时疗效评估。

需根据肿瘤负荷与患者状态设定合理的TACE治疗目标。根据改良实体瘤疗效评价标准（mRECIST），TACE的治疗目标可分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）。基于此，精准TACE分为高级精准TACE（SP-TACE）与中级精准TACE（MP-TACE）两类。

高级精准TACE（SP-TACE）

SP-TACE旨在通过单次操作实现所有肝内病灶CR或近CR，同时最大程度减少正常肝组织损伤，推荐实现肿瘤完全去血管化及瘤周门静脉碘油栓塞。核心操作步骤包括：

（I）患者筛选：中期HCC，或因无法耐受、拒绝接受根治性治疗的早期HCC患者。

（II）血管造影：结合TACE前影像学资料，开展包含HCC肝内外侧支供血的标准化血管造影（图2）。

（III）超选择性插管与栓塞：使用微导管对所有肿瘤供血动脉行超选择性血管造影与化疗栓塞。超选择性栓塞严禁在肝动脉主干或一级分支实施。推荐采用锥形束CT（CBCT）辅助识别靶病灶、确认并引导肿瘤供血动脉定位（图2、图3）。

（IV）常规TACE（cTACE）需在碘油化疗栓塞后追加颗粒栓塞剂（图3）。

（V）栓塞后血管造影与疗效评估：需实现所有肿瘤强化灶完全消失，推荐使用CBCT辅助判定栓塞终点（图2）。

图2 血管造影、超选择性插管及栓塞操作流程。(A) 肝总动脉初始造影显示肿瘤血供并勾勒动脉解剖结构，同时显示潜在的侧支动脉。(B) 使用微导管对肿瘤供血动脉进行超选择性化疗栓塞，从而实现将栓塞剂精确输送至靶病灶。(C) 栓塞后造影显示肿瘤供血动脉，证实肿瘤完全去血管化且无残留强化。(D) 右侧膈下动脉造影作为肝外供血动脉的一个示例，凸显了识别并处理肿瘤侧支供血的重要性。(E) 对肿瘤供血的右膈下动脉分支进行超选择性插管，随后进行栓塞以达到该供血途径所供应肿瘤的完全去血管化。(F) 栓塞后右侧膈下动脉造影证实栓塞成功，未观察到肿瘤残留强化。

图3 针对每支肿瘤供血动脉的超选择性插管与栓塞。应使用微导管进行超选择性插管，以最大程度地栓塞肿瘤病灶，同时尽可能避免栓塞正常肝组织。对于常规经动脉化疗栓塞术（cTACE），在使用碘油进行化疗栓塞后，必须追加（栓塞）颗粒。

中级精准TACE（MP-TACE）

MP-TACE旨在通过单次或多次TACE实现肝内病灶PR或SD，推荐实现肿瘤完全去血管化（需根据患者肝功能、全身状态、门静脉通畅情况调整）；对于广泛肝内受累病例，可采用分次TACE，待发现残留肿瘤后再行补充TACE。核心操作步骤包括：

（I）患者筛选：肝内肿瘤负荷较高或合并血管侵犯的HCC患者。

（II）血管造影：结合TACE前影像学资料，开展包含HCC肝内外侧支供血的全面血管造影。

（III）超选择性插管：使用微导管，严禁在肝动脉主干实施栓塞。

（IV）常规TACE（cTACE）需在碘油化疗栓塞后追加颗粒栓塞剂。

（V）栓塞后血管造影与疗效评估：需实现大部分肿瘤强化灶消失，推荐使用CBCT辅助判定栓塞终点。

SP-TACE与MP-TACE的比较

两类精准TACE在治疗目标、患者筛选、操作技术层面存在差异：

治疗目标：SP-TACE以单次操作实现所有靶病灶CR或近CR为核心目标，优先保障肿瘤完全去血管化，同时最小化正常肝组织损伤；MP-TACE以PR或SD为目标，常需多次操作以控制广泛或晚期病变。

患者筛选：SP-TACE适用于肿瘤负荷有限的早期/中期HCC、无法接受根治性治疗的患者；MP-TACE适用于肝内肿瘤负荷较高、合并血管侵犯或局部晚期的HCC患者。

操作技术：SP-TACE采用超选择性插管、CBCT引导、碘油为基础的栓塞，严格把控终点以实现所有肿瘤强化灶消失；MP-TACE采用全面血管造影、分次栓塞，强调最大化肿瘤去血管化，允许针对广泛病变重复TACE。

上述差异提示需根据临床场景与治疗目标个体化选择精准TACE策略。

患者筛选

SP-TACE的理想候选人群为肿瘤负荷中度升高的中期HCC（单灶最大直径≤5 cm，可放宽至7 cm，肝内病灶数<5个），或因无法耐受、拒绝接受根治性治疗的早期HCC患者。Yamakado等的研究显示，对于最大肿瘤直径≤7 cm、病灶数<6个的患者，接受选择性/超选择性TACE的OS显著优于非选择性TACE（P=0.0034）。Golfieri等发现，肿瘤累及肝体积超过50%提示预后不良。INSPIRE共识专家组推荐，对于病灶数<5个、受累肝段数≤2个（可放宽至4个）的患者，应优先选择超选择性TACE。此类患者多数仅需单次SP-TACE即可完成治疗，CR率达42%~91%。

MP-TACE的理想候选人群为肝内肿瘤负荷较高的中期HCC及合并血管侵犯的局部晚期HCC患者，通常需多次操作实现治疗目标。

TACE的疗效与安全性高度依赖患者肝功能储备，因TACE存在潜在肝功能损伤风险。目前临床最常用的肝功能评估工具为Child-Pugh（CP）分级，多数HCC诊疗指南均采用该分级。根据BCLC分期系统及AASLD、EASL临床实践指南，TACE推荐用于“肝功能保留”的HCC患者，但“肝功能保留”尚无统一定义。我国指南推荐TACE用于CP A级或B级患者。现有证据表明，CP A级或B级患者接受TACE的有效性和安全性良好，其中CP B级7分患者优于8~9分患者。

精准TACE核心技术操作

精准TACE的核心技术包括标准化血管造影、超选择性插管与栓塞、合适栓塞剂遴选、合理栓塞终点判定四大模块。

标准化血管造影

将导管置于肝总动脉或肝固有动脉行数字减影血管造影（DSA），首次TACE需行肠系膜上动脉（SMA）造影，便于后续操作参考动脉解剖结构。对于严重肝硬化和/或门静脉闭塞患者，推荐经SMA或脾动脉行间接门静脉造影，评估门静脉通畅性及肝血流情况。影像采集需覆盖动脉期、实质期、静脉期，仔细分析造影结果以明确肿瘤位置、大小、数目及动脉供血来源。

若肝动脉造影无法识别肿瘤或仅能部分识别，需对可疑的肝外侧支动脉（如SMA、肾动脉、胃左动脉、膈下动脉、肋间动脉、胸廓内动脉等）行选择性造影，明确所有潜在肿瘤供血动脉。化疗栓塞后需再次行血管造影，评估是否存在残留肿瘤强化。

与传统DSA相比，锥形束CT（CBCT）在探测肿瘤供血动脉方面更具优势，准确率（96.9% vs. 75.4%）、灵敏度（96.9% vs. 77.2%）、特异度（97.0% vs. 73.0%）均更高。此外，DSA联合CBCT较单独DSA可识别更多肿瘤供血动脉。结合三维重建技术，CBCT在引导肿瘤供血动脉定位方面准确性优异，目前已开发并成功应用血管识别与导航软件程序：通过定位病灶位置，可自动显示从导管头端到靶病灶的血管走行。Miyayama等报道，术中采用CBCT监测栓塞区域可降低局部肿瘤复发率，DSA+CBCT组与单纯DSA组的1、2、3年局部复发率分别为22.3% vs. 33.3%、26.8% vs. 41.3%、30.6% vs. 48%（P=0.0217）。Cornelis等同样报道，TACE术中加用CBCT可在不增加辐射剂量的前提下提高局部肿瘤缓解率，DSA+CBCT组的CR率显著高于单纯DSA组（68.4% vs. 36%，P=0.03）。

超选择性插管与栓塞

超选择性插管是精准TACE的核心前提。EASL与AASLD均强调TACE应采用选择性/段级栓塞，而非肝叶水平栓塞。桡动脉入路已成为股动脉入路的替代选择，尤其适用于重度肥胖、股动脉入路受限（既往介入史、解剖变异）的患者。将该入路纳入TACE临床实践指南，可拓展其在适宜患者中的应用，进一步提升操作安全性与患者预后。TACE操作时，导管应尽可能超选至靠近肿瘤的远端，最大化抗肿瘤效应，减少周围肝实质损伤。结合三维重建图像叠加至透视图像的CBCT技术也可用于引导供血血管定位。

通常需将导管超选至肝段、亚段及更远端分支。若肿瘤由多支供血动脉供血或存在多发病灶，需对每支供血动脉行超选择性TACE，最后栓塞主供血动脉。若肿瘤部分血供来自肝外动脉，应先栓塞肝外供血分支：先栓塞远端供血动脉，最后栓塞近端供血动脉，避免栓塞剂反流误栓远端供血动脉。若无法超选择性插管至供血动脉，应避免行非选择性、激进的TACE。专家组一致推荐：SP-TACE严禁在肝动脉主干或一级分支行化疗栓塞；MP-TACE同样严禁在肝动脉主干行化疗栓塞。

若受解剖变异或技术限制无法完成超选择性插管，可采用替代策略：一是先进影像技术，如CBCT三维重建联合自动肿瘤供血动脉识别软件，辅助导航复杂血管解剖、识别侧支供血动脉；二是替代入路，如采用桡动脉入路提升导管操控性；三是联合治疗，对于解剖难度高的病例，可联合TACE与系统治疗、消融治疗弥补栓塞不充分的缺陷。

合适栓塞剂的遴选

常规TACE（cTACE）操作中，碘油是最常用的栓塞剂，碘油与水溶液的体积比通常为2:1，需将碘油、水溶液与化疗药物混合形成“水包油”乳剂，提升稳定性。碘油用量主要取决于肿瘤大小、数目及血供，单次操作用量不应超过20 mL。碘油化疗栓塞后必须追加颗粒栓塞剂（如明胶海绵、聚乙烯醇颗粒、丙烯酸微球等），以提升栓塞效果，促进肿瘤坏死。

药物洗脱微球TACE（DEB-TACE）操作中，常用蒽环类药物负载于微球。成人单次操作阿霉素或表柔比星的最大安全推荐剂量为150 mg。DEB的粒径与剂量选择主要取决于肿瘤大小、血供及治疗目标，通常首选100~300 μm的DEB。对于富血供肿瘤及合并明显动静脉分流者，可考虑加用300~500 μm的DEB。一般而言，直径<3 cm的肿瘤优先选择<300 μm的DEB（根据血供调整）；直径>5 cm的肿瘤可先用100~300 μm的DEB行初始化疗栓塞，再用300~500 μm的DEB补充栓塞。表2总结了基于肿瘤大小、分期及患者特征的栓塞剂优选方案。

表2 基于肿瘤大小、分期及患者特征的栓塞剂优选方案

HCC：肝细胞癌；TACE：经动脉化疗栓塞术；DEB：药物洗脱微球。

TACE常用化疗药物包括蒽环类、铂类、丝裂霉素C、5-氟尿嘧啶、伊立替康、羟基喜树碱等。药物选择与剂量需综合考虑肿瘤负荷、患者体表面积、肝肾功能、体能状态、既往治疗史、合并症等因素。单药治疗时，推荐选用蒽环类（如阿霉素）或铂类（如顺铂）；联合化疗时可选择两种及以上药物以增强疗效。

合理栓塞终点的判定

栓塞终点需结合治疗目标、肿瘤特征及患者状态综合确定，cTACE与DEB-TACE的终点判定标准存在差异。

cTACE操作中，碘油可沉积至肿瘤及门静脉，追加颗粒栓塞剂后需达到血流完全停滞。对于选择性段级化疗栓塞，终点应调整为供血动脉呈“冬日枯树征”：即栓塞肿瘤细小供血动脉，同时保留段/叶动脉通畅，为后续TACE操作创造条件。血流停滞后5分钟需再次行血管造影确认终点。

DEB-TACE操作中，推荐注射速度为1 mL/min，该速度可保证微球均匀悬浮，避免反流。化疗栓塞终点分为“停滞”或“近停滞”：即DEB与造影剂在2~5个心动周期内缓慢被冲刷消失。停滞后5分钟需再次行血管造影确认疗效，若仍存在肿瘤强化，需补充化疗栓塞直至达到停滞或近停滞标准。

TACE术后管理

术后即时疗效评估

cTACE术中可采用CBCT监测碘油沉积与分布情况，避免DSA盲区的漏栓与非靶栓塞。研究显示，CBCT评估TACE后碘油沉积不全的准确性与常规CT相当，碘油沉积程度是CR的预测因素之一。若碘油未完全覆盖肿瘤，需识别潜在侧支动脉并行彻底栓塞。因此，通过CBCT监测碘油分布与沉积情况可判定cTACE终点，提升疗效与安全性。

DEB-TACE操作中，载药微球无法直接显影，CBCT难以直接监测其分布，此时推荐采用增强CBCT。值得注意的是，若使用LC Lumi微球，CBCT可清晰显示载药微球的分布。CBCT的组织血容量（PBV）灌注技术可提供定量与定性分析，适用于cTACE与DEB-TACE的疗效评估。

近期研究强调营养状态是HCC患者TACE术后预后的重要影响因素，预后营养指数、身体成分测量等指标与更差的OS及更高的TACE术后并发症发生率相关。将营养评估纳入术前与随访评估，有助于优化患者分层，改善临床结局。

随访与重复TACE评估

TACE术后4~8周需定期行增强CT或MRI随访，目前尚无强证据支持增强CT或MRI哪种更优。两者均是TACE术后随访的常用手段，在检测残留肿瘤方面各有优劣：CT可及性高、成本低、扫描时间短，在临床中应用更广泛，对血管结构显影优异，适合评估动脉期强化，但在检测小残留肿瘤方面的灵敏度低于MRI，尤其不适用于肝硬化或肿瘤解剖结构复杂的患者；MRI软组织对比度与灵敏度更高，尤其是使用肝细胞特异性对比剂时，更利于识别小残留病灶或坏死不全区域，且受碘油沉积导致的线束硬化伪影影响更小，但成本更高、成像时间长、部分医疗机构可及性有限。简言之，CT适用于快速评估及MRI可及性有限的场景；当需要详细评估残留肿瘤、区分活性与坏死组织，尤其是复杂病例时，推荐选择MRI。

除mRECIST外，肝癌疗效评价标准（RECICL）也是TACE术后疗效评估的备选工具，二者各有优劣：mRECIST聚焦于动脉期强化的变化，适合检测TACE等局部区域治疗后的活性肿瘤组织，操作简便、认可度高，已被临床研究与实践中广泛标准化应用，但对于强化模式不典型、广泛坏死的病灶，尤其是肝硬化或肿瘤解剖复杂的病例，可能低估残留病灶；RECICL纳入更多影像学模态与评估维度（如活性肿瘤体积、肿瘤标志物水平），对残留或进展疾病的检测灵敏度更高，但操作更复杂、普及度低，需要额外的培训与资源支持，限制了其在常规临床实践中的应用。

相较于固定间隔重复TACE，“按需”重复TACE策略（仅当增强CT/MRI发现残留活性HCC时行再次TACE）是首次TACE后的首选方案。为避免无效的重复TACE，全球多个学术组织提出了“TACE难治性”概念，但目前尚无广泛公认的定义。2021年中国医师协会介入医师分会（CCI）发布了《TACE难治性中国介入医师共识》：经过3次及以上连续标准化、精准TACE治疗后，末次TACE后1~3个月的增强CT/MRI评估显示，靶病灶较首次TACE前仍处于疾病进展状态（依据mRECIST标准），即可判定为TACE难治性。出现TACE难治性后应终止重复TACE，考虑换用系统治疗（分子靶向药物、免疫检查点抑制剂）、其他局部治疗（肝动脉灌注化疗、选择性内放射治疗、消融治疗）或联合治疗方案。

精准TACE评分系统

为定量评估精准TACE的实施质量，本文提出精准TACE评分系统（表3）。该系统将精准TACE质量分为高（0分）、中（1~2分）、低（>2分）三个等级，指导临床决策：①高质（0分）：操作最优，按标准术后影像与监测方案随访即可；②中等质量（1~2分）：存在可改进空间，若存在残留病灶可考虑重复TACE；③低质量（>2分）：操作存在明显缺陷，需立即重新评估供血动脉或换用其他治疗方案。

表3 精准TACE评分系统

TACE：经动脉化疗栓塞术；cTACE：常规经动脉化疗栓塞术。

现有预后模型如六十二评分、ALBI-TAE模型、FAIL-T模型主要用于预测TACE术后患者预后，多整合临床、生化、影像参数估算生存或肿瘤应答，而本评分系统聚焦于TACE术中的技术精准度实时评估，功能定位与现有模型形成互补。以下为临床实践中的应用示例：某患者接受cTACE后评分为2分，原因为栓塞后血管造影存在残留肿瘤强化、供血动脉栓塞不全。临床医生回顾CBCT图像，识别潜在侧支供血动脉，行补充TACE以优化肿瘤去血管化。这种迭代式管理确保了治疗的全面性，凸显了评分系统的实用价值。表4为精准TACE患者筛选与操作决策的流程图。

表4 精准TACE决策流程图

TACE：经动脉化疗栓塞术；SP-TACE：高级精准经动脉化疗栓塞术；MP-TACE：中级精准经动脉化疗栓塞术；CBCT：锥形束计算机断层扫描。

为验证评分系统在真实世界临床实践中的准确性，目前已汇总初步数据：8家中心共纳入1022例患者，最终样本量仍在统计中。研究主要终点为首次TACE后的客观缓解率（ORR），次要终点包括OS与无进展生存期（PFS）。其中746例（73.0%）符合精准TACE标准，276例（27.0%）不符合。初步结果显示，精准TACE标准可有效对患者治疗应答进行分层：符合标准的患者首次TACE后ORR达76.0%，显著高于非精准组的64.1%（P<0.001）；精准组中位OS为39.5个月[95%置信区间（CI）：34.0~45.0]，显著长于非精准组的27.7个月（95% CI：22.2~33.1，P<0.001）；精准组中位PFS为15.6个月（95% CI：14.3~16.9），显著长于非精准组的10.8个月（95% CI：9.0~12.6，P<0.001）。上述结果证实了精准TACE在改善短期结局中的重要价值，同时也为患者争取了更好的后续治疗机会，有望带来长期生存获益。延长随

访时间的后续分析将进一步验证结果的可靠性，助力优化未来患者管理。

评分系统对操作者经验与地域异质性的控制

精准TACE概念与评分系统的制定过程中，已充分考虑操作者经验与地域异质性，确保其在不同临床场景下的适用性：第一，概念与评分系统由来自不同地区高容量中心的介入放射科多学科专家组共同制定，既符合通用标准，又兼顾各地实践差异；第二，评分系统的每一项要素均基于同行评议研究证据与专家共识，不受操作者技术水平或地域实践差异影响；第三，通过多中心回顾性数据对概念与评分系统进行初步验证，覆盖了不同操作者技能水平与机构诊疗规范，证实了其一致性与实用性；第四，为降低操作者经验的影响，评分系统鼓励使用CBCT等先进影像技术，通过客观的术中引导减少对个人经验的依赖。通过上述措施，该评分系统可支持不同临床环境下可重复、高质量的TACE操作。

TACE联合其他治疗精准TACE联合消融

TACE联合消融

是HCC的重要治疗策略，尤其适用于单一治疗手段效果不佳的复杂病例，主要覆盖两类临床场景：多发病灶与大肿瘤（>5 cm）。对于多发病灶患者，精准TACE与消融可优势互补：TACE可处理位于高危区域、解剖位置困难的病灶，消融则聚焦于可及性好的病灶，实现全面肿瘤控制。研究显示，相较于单独TACE或消融，该联合方案可显著提升中期HCC的局部控制率。对于大肿瘤（>5 cm）患者，TACE可减少肿瘤血供、缩小肿瘤体积，为后续消融创造有利条件；消融则可精准靶向残留活性肿瘤组织，降低复发风险。该联合方案在提升疗效的同时，可最大程度保留周围肝实质。合理的患者筛选与治疗时机选择是最大化疗效的核心，需结合病灶大小、位置、肝功能等因素选择治疗顺序与方案。将精准TACE与消融纳入诊疗规范，凸显了多学科个体化策略在复杂HCC管理中的重要性。

TACE联合系统治疗

TACE联合系统治疗已显示出改善HCC预后的潜力。酪氨酸激酶抑制剂（TKI）如索拉非尼、仑伐替尼常与TACE联合应用。早期研究（Post-TACE、SPACE、TACE-2）结果为阴性，但优化设计的TACTICS试验证实索拉非尼联合TACE可显著改善PFS，但未观察到OS获益。LAUNCH试验采用仑伐替尼联合TACE，是首项证实联合方案可显著改善OS的III期研究，其成功的关键原因之一就是实施了高质量的精准TACE。

免疫治疗时代进一步拓展了TACE联合的应用前景：CHANCE001、CHANCE2201等回顾性研究显示，相较于单药治疗，TACE联合PD-1/PD-L1抑制剂及TKI可改善患者预后。EMERALD-1试验采用TACE联合度伐利尤单抗与贝伐珠单抗，是首项证实联合方案较TACE单药可显著改善中期HCC患者PFS的III期研究，但OS数据尚未成熟。近期LEAP-012试验采用TACE联合帕博利珠单抗与仑伐替尼，同样证实较TACE单药可显著改善中期HCC患者PFS。上述结果与回顾性研究一致，但也暴露出特定TACE方案在真实世界中适用性不足的问题。目前多项研究正在探索TACE与系统治疗的不同组合，旨在优化疗效、建立标准规范。这一不断演进的诊疗范式凸显了多学科协作在改善HCC预后中的重要性，而精准TACE的实施也是相关RCT取得成功的核心关键。

TACE联合肝切除术（术前新辅助）

对于拟行肝切除的HCC患者，尤其是肝硬化或临界可切除肿瘤患者，TACE是有效的新辅助治疗策略。TACE诱导肿瘤坏死、缩小肿瘤体积、减少血供，有助于清晰界定肿瘤切缘，为实现R0切除创造条件，尤其适用于肿瘤较大或多发病灶、难以完整手术切除的病例。多项研究报道，术前TACE可提升切除率，通过减少肿瘤血供降低术中出血量。此外，该策略还可通过排除肿瘤生物学行为差、进展快的患者，筛选出真正能从手术中获益的人群。但患者筛选至关重要：若规划不当，TACE可能导致肝硬化患者肝功能受损。未来研究需聚焦优化术前TACE的时机与患者入选标准，最大化其在HCC多学科管理中的获益。

TACE联合肝动脉灌注化疗（HAIC）

TACE联合HAIC是改善HCC预后、尤其是晚期或TACE难治性HCC患者预后的新兴策略。TACE可实现肿瘤去血管化、诱导缺血性坏死，HAIC则通过肝动脉直接向肿瘤持续递送高浓度化疗药物，在最大化局部疗效的同时降低全身毒性。该联合方案尤其适用于大肿瘤、浸润性肿瘤及合并血管侵犯、单纯TACE效果不佳的病例。但目前TACE与HAIC的最佳整合方式（如序贯顺序、化疗方案、时间间隔）仍有待研究。HAIC常用药物包括顺铂、5-氟尿嘧啶，需根据肿瘤特征与患者耐受性调整方案。尽管前景良好，但该方案操作复杂度更高、成本更高，需严格筛选患者。未来需开展RCT进一步验证TACE-HAIC联合方案的生存获益，制定标准化方案，适配不同临床场景。

局限性与未来方向

ISMIO专家组强调TACE标准化的重要性并提出“精准TACE”概念，但目前支持该概念的证据仍显不足。此外，提出的评分系统尚缺乏足够的临床验证或实证数据支持其改善TACE预后的优势。该评分系统是量化TACE精准度的创新性尝试，但仍需更多临床数据或病例研究证实其对患者结局的直接影响。评分系统中部分操作要素的赋分依据（如未栓塞所有供血动脉、肿瘤强化不全）仍需进一步阐明，需细化各分值条目的临床意义，确保其在临床实践中的实用性。

为进一步验证精准TACE概念及其评分系统，未来需优先开展以下研究方向：第一，鼓励开展大样本多中心回顾性/前瞻性研究，评估精准TACE及其评分系统在不同机构、不同操作者间的一致性与可靠性，明确其对操作质量、肿瘤应答及长期临床结局的影响；第二，探索精准TACE评分系统与现有预后模型（如六十二评分、ALBI-TAE模型）的互补性，构建整合操作质量与生存预测的完整框架；第三，研究人工智能驱动的影像分析、实时导航系统等新兴技术在优化精准TACE规划、实施与评分中的作用；第四，免疫治疗时代，设计临床研究评估精准TACE联合系统治疗的疗效，聚焦优化治疗顺序与患者筛选。

结语

实施精准TACE是HCC TACE操作质量控制的核心。精准TACE需聚焦标准化血管造影、超选择性插管与栓塞、合适栓塞剂遴选、合理栓塞终点判定、术后即时疗效评估五大核心环节，并通过本文提出的评分系统对精准TACE质量进行定量评估。所有临床医师均应严格遵循精准TACE的操作流程，确保HCC患者获得更优的诊疗结局。

参考文献：Zhong BY, Jia Z, Song HY, et al. Precision transarterial chemoembolization in hepatocellular carcinoma: patient selection, standardized techniques, and quantitative evaluation. Hepatobiliary Surg Nutr. 2026;15(3):71. doi:10.21037/hbsn-24-545

内容来源：NVVIMed

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介入小崔哥

崔伟医学博士

广东省人民医院 微创介入科

• 擅长肺结节与肺癌、原发性肝癌和转移性肝癌、梗阻性黄疸（胆管癌、胰腺癌等）、胃癌、结直肠癌、血管瘤、子宫肌瘤等良恶性肿瘤的微创介入（灌注化疗、栓塞、消融、粒子、支架、滤器、输液港等）与综合治疗（化疗、靶向、免疫等）

• 微信公众号“介入小崔哥”创立人

• 火爆全网的“肿瘤思维导图”主编

• 荣获2021、2022年度“年度好大夫”称号

• 广东省器官医学与技术学会肿瘤精准医学专业委员会 常务委员

• 岭南血管瘤血管畸形联盟 常务理事

• 广东省基层医药学会呼吸介入诊疗专委会 委员

• 《中华介入放射学电子杂志》 通讯编委

• 主持国家自然科学基金青年项目一项

• 荣获广东省医学科技进步二等奖一项

• 曾多次受邀参加国内外学术会议，在北美放射学年会（RSNA，专业领域top1）等会议进行口头报告

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