中枢介入第471期：WEB在挑战性动脉瘤的应用技巧及病例分享

一、侧壁型脑动脉瘤

回顾分析：

对从WEB研究开始到2022年5月间Scopus、EMbASE、MEDLINE、Web of Science和Cochrane对照试验注册中心使用WEB装置治疗侧壁动脉瘤患者的所有研究进行了系统综述。共纳入10项研究，包括285例患者，288个侧壁动脉瘤。

最后一次随访的充分闭塞率（adequate occlusion rate）为89%（95% CI，81%-94%；I2，=0%，P=.66）。动脉瘤宽度（aneurysm width）（OR=0.5；P=.03）是完全闭塞的唯一显著预测因子。

REF:Rodriguez-Calienes A, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2023;44（2）:165-170. doi:10.3174/ajnr.A7766

复合安全性结局（composite safety outcome）为8%（95% CI，3%-17%；I2=34%），术中并发症发生率为6%（图2B）；血栓栓塞并发症为2%，出血性并发症为1%，装置放置问题1%，血管夹层发生率1%。术后并发症发生率为1%，全因死亡率为2%（95% CI，1%-7%；I2=0%）。

REF:Rodriguez-Calienes A, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2023;44（2）:165-170. doi:10.3174/ajnr.A7766

病例1：

• 患者中年妇女。

• 4个月前因 “突发意识不清2小时”急诊入院。入院GCS评分5分。检查发现左大脑前动脉A2段动脉瘤破裂并蛛网膜下腔出血。在当地全麻下行左侧大脑前动脉A2动脉瘤破裂出血开颅夹闭+血肿清除+脑脊液漏修补术。术后恢复好。

3个月后复查DSA显示：动脉瘤复发

解决WEB输送时血管移位和动脉瘤形态改变导致WEB释放和打开贴壁困难的措施：

1、VIA27微导管塑形；

2、心玮5F125中间导管内置入：VIA27+snychro0.14 3米导丝，预置导丝作用：1）、提供支撑，避免web推挤过程支撑不足；2）、保护A3动脉，必要时球囊扩张；3）、web按摩。

近端瘤颈残留，web按摩贴壁

不同位置造影，观察30分钟，A3血流无影响！

术后即刻

4个月复查，停单抗

8个月复查

1年半复查

病例2 ：M1主干动脉瘤

• 患者男 ，60岁 ，因“检查发现颅内动脉瘤1月”入院。

• 既往史：既往有高血压病史。

• 查体：神志清楚，GCS评分15分。Hunt-hess 1级。头颅CT Fisher 0级。头颅无畸形。双侧额纹对称，双眼运动正常，双侧瞳孔2.5mm，对光反射灵敏；鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，颈软、无抵抗，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。

• 诊断：1.左侧大脑中动脉M1段动脉瘤；2.右侧颈内动脉多发动脉瘤；3.高血压病3级 很高危组

3D测量：SL 9x4

释放WEB（9*4）

微导管塑形后重新释放WEB(8*4)

造影、精显

L-CCA

1个月DSA复查

病例3：V4动脉瘤

• 杨某某，女，81岁，因“反复右侧面部疼痛2年余，再发3个月。” 入院。

• 查体：神志清醒，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视力视野粗测正常，四肢肌力肌张力正常。

• 诊断：1.右侧椎动脉V4段动脉瘤 ；2.左侧后交通动脉开口动脉瘤；3.右侧三叉神经痛； 4.高血压病3级 很高危组；5.右侧基底节慢性期脑梗死；6.脑动脉狭窄 ；7.右侧胚胎型大脑后动脉； 8.右侧颈内动脉C6-C7中度狭窄（50%）。

术中造影

3D测量，SL6x2

微导管塑形：J-2（90）-4（60）、释放WEB

WEB外按摩

球囊到位、扩张（3atm）

球囊协助下解脱

术后造影

二、破裂性脑动脉瘤

病例1：

• 患者李某，男 ，38岁 ，因突发意识障碍约15小时急诊入院

• 查体：GCS评分5T分，双侧瞳孔直径4.5mm，对光反射迟钝，颈项强直。

• CTA：左侧大脑前动脉A2段动脉瘤破裂，并广泛蛛网膜下腔出血。

• 肾功能四项：尿素氮22.07mmol/L，肌酐615umol/L；血红蛋白92g/L；血气分析PH7.27,BE-9.6mmol/L。其余肝功能、凝血等基本正常。

• 既往史：2020年在玉林市第一人民医院住院诊断为慢性肾炎，高血压病。

临床诊断：

1.前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血

2.鼻出血

3.高血压病3级极高危组

4.慢性肾炎

右肾萎缩

慢性肾功能不全并急性加重？

5.双肺肺气肿

6.代谢性酸中毒

7.电解质紊乱：低钠低钙血症

DSA

L-ICA 3D

标准选型WEB SL4.5-2，实际SL5-2

VIA微导管塑形：J-4（90右偏90）-15（90）

释放过程

调整WEB位置

术后即刻造影

术后即刻CBCT

术后CT

病例2：

• 女 ，69岁 ，因“呼之不应3小时余”急诊入院。

• 既往有高血压病史。7年前因心率慢，安装心脏起搏器，此后未至医院复查。

• 查体：气管插管。GCS5分，双侧瞳孔等大等圆，直径大小约2.0mm，对光反射消失，四肢肌力查体不配合，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。

• 诊断：1.广泛蛛网膜下腔出血并脑疝；2.左侧颞叶出血；3.左侧硬膜下出血脑出血； 4.急性呼吸衰竭； 5.代谢性酸中毒； 6.高乳酸血症；7.心功能不全；8.吸入性肺炎； 9.高血压病3级 极高危组； 10.起搏器植入术后。

DSA

平均宽度（4.5+3.8）=4.2mm，最小深度7.5mm，选择SL5x3

微导管到位动脉瘤腔

通过VIA17释放web SL5-3

造影可见造影剂滞留

手推造影-推挤-造影

术后正侧位造影

CBCT

术后第一天头颅CT：无再出血

病例3：

• 患者女，41岁，因“头痛2天。” 入院。

• 查体：神志清醒，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视力视野粗测正常，四肢肌力肌张力正常。

• 诊断：1.前交通动脉瘤 2.蛛网膜下腔出血

造影

测量：标准选型SL4-2，SL4.5-2

释放WEB

术后即刻DSA

4个月DSA复查

三、不规则脑动脉瘤

病例1：

• 患者女性，中老年

• 检查发现左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤

• 查体：无异常

• 既往：无特殊。

3D测量:动脉瘤瘤体平均宽为10.4mm，最小高度6.66mm。

双侧股动脉插管：右（8F+5F115），左侧6F。微导管塑形指向下方子瘤（ J–5 （ 45左偏45）–20（90）），先置入上方(倒置）

术后即刻造影

术前单抗。替罗非班5，双抗3个月，单抗3个月。术后激素脱水止痛三天。

4个月复查，停单抗

病例2：

• 患者，女 ，76岁，因“发现颅内动脉瘤6天” 入院。

• 查体：神志清醒，GCS=15，NS-

• MRA：左侧大脑中动脉动脉瘤

DSA

平均宽度（4.7+3.5）=4.1mm，最小深度3.4mm，选择SL6x2

术后即刻DSA

CBCT

3个月DSA复查

病例3：

患者72岁，检查发现基底动脉顶端不规则动脉瘤。

动脉瘤直径15.7mm超过WEB“适用” 范围可以用吗

• 测量：平均宽度（11.2+8.8）/2=10mm（宽度不考虑突出子瘤）；最小高度7.2mm；选择SL 11-6！

• 双侧大脑后动脉保护？

第一次释放

最后一次释放

术后CT，单抗1周

半年后DSA复查治愈

小结

1、侧壁脑动脉瘤WEB治疗的要点：精准测量及标准WEB选型，良好的微导管塑形，术中微调操作技巧；必要时支架球囊等辅助。

2、破裂性脑动脉瘤WEB治疗的要点：精准测量及标准WEB选型，良好的微导管塑形，术中避免顶瘤壁释放、减少调整。

3、不规则动脉瘤使用WEB，宽度+2；受限制情况下可以考虑宽度深度平衡法（算体积）；选择超过标准深度尺寸时，要注意控制VIA深度，必要时退瘤外释放。不规则动脉瘤使用WEB，释放后WEB中轴偏移度大时，解脱后可能“回弹”影响分支血管血流，可先预置微导管保护，必要时支架辅助。

4、WEB主要封堵血流冲击部位，可达到瘤颈修复和穿支保护的平衡。

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