卒中新视界（下）｜卒中治疗不只“尽早”，更要“足程”——脑细胞保护全程管理新策略

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从超急性期脑细胞保护启动到14天足程管理，把“技术成功”转化为“患者获益”的最后一公里。

当循证医学证据证实了脑细胞保护的有效性，并明确了其启动时机应前移至超急性期之后，接下来的关键问题则是如何确保这一治疗策略能够持续足够长的时间，以完整覆盖缺血性卒中的整个病理损伤周期。因为脑细胞保护治疗不能仅仅停留在“超早期启动”这一环节，还必须同步建立“足疗程管理”的临床路径。对此，海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）张永巍教授分享了“早期启动、足疗程管理”的缺血性卒中管理策略。

病理机制的时间纵深：缺血性卒中损伤的序贯演进

急性缺血性卒中的病理生理机制主要包括兴奋性毒性、氧化应激、神经炎症与血脑屏障破坏、细胞死亡信号通路等，各病理过程在疾病进展的不同阶段相继发生 [1] 。以小胶质细胞为例，促炎型M1小胶质细胞在缺血后第3天开始出现，14天时达到高峰，释放IL-1β、IL-6、TNF-α等促炎因子 [2] 。促炎型A1星形胶质细胞在急性期中后期逐渐增多，于亚急性期达到高峰 [3] 。血脑屏障的损伤同样呈现多阶段特征：急性期神经炎症导致紧密连接降解、通透性增加；亚急性期虽然启动修复机制，但新生血管屏障功能尚不成熟，通透性持续异常 [4,5] 。

这提示，如果治疗仅在超急性期启动而未能延续至急性期和亚急性期，则无法覆盖炎症反应的高峰期和血脑屏障修复的关键窗口，治疗的累积获益将受到实质性限制。《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》明确指出，缺血性卒中急性期一般指发病后的两周内 [6] 。这意味着完整的急性期治疗应当持续14天，以覆盖从兴奋性毒性、氧化应激到炎症高峰、BBB修复的全周期。指南同时要求将入院至溶栓时间（DNT）控制在60分钟以内，并强调建立卒中单元和移动卒中单元以缩短救治延迟 [6] 。

然而，临床实践与指南要求之间存在显著差距。根据2024年中国卫生健康统计年鉴数据，我国急性缺血性脑卒中患者的平均住院时长仅为10天左右 [7] 。这意味着，绝大多数患者在出院时尚未完成指南所定义的完整急性期治疗。张永巍教授指出：“患者在住院期间想完成完整的急性期治疗是不太现实的，我们后续需要关注如何实现全周期的脑细胞保护治疗。”

循证支持：用药时长与临床获益的线性关系

TASTE系列研究为“14天足疗程”提供了循证支撑。TASTE研究显示，依达拉奉右莰醇注射液连续治疗14天，可显著提高患者90天功能独立比例，mRS≤1的比例明显优于对照依达拉奉组，证实了14天疗程的临床获益 [8] 。TASTE-SL研究则进一步验证了舌下片剂型连续治疗14天的临床价值。该研究采用舌下含片双盲对照设计，连续应用14天后，90天随访时mRS≤1的比例达64.4%，与对照组之间达到接近10%的临床结局差异，疗效显著优于对照组 [9] 。

除了随机对照试验的证据，真实世界研究同样揭示了用药时长与预后的关联。EXPAND研究 [10] 覆盖全国18个省72家卒中中心，共纳入4684例患者，结果发现依达拉奉右莰醇治疗启动越早，患者良好预后比例越高，总体患者早期使用组（aOR 1.55，95%CI：1.15-2.09）；再灌注治疗患者早期使用组（aOR 1.61，95%CI：1.20-2.15）。

张永巍教授表示，这提示脑细胞保护治疗的获益具有“剂量-时间依赖性”，即治疗的持续时间本身就是影响疗效的关键变量。仅仅启动治疗而不保证足够的疗程，可能无法充分实现治疗的潜在价值。

剂型创新：舌下片打通院内院外，实现无缝全程管理

要让“足疗程管理”的理念在临床实践中全面落地，单纯依靠院内静脉给药面临难以逾越的客观限制。患者住院时长的结构性不足，使得出院后的持续治疗成为完成14天急性期疗程的关键环节。依达拉奉右莰醇舌下片的出现，为解决这一临床痛点提供了便利。

舌下片剂型的核心优势体现在以下几个维度。在药代动力学方面，舌下制剂经舌下黏膜丛快速吸收入血，5分钟内即可完全溶解 [11] ，这一特性使其避免了肝脏首过效应，不受患者吞咽功能及静脉通路建立情况的限制。在疗效等效性方面，两项Ⅲ期研究的比较分析显示，舌下片与注射剂的临床疗效相当 [12] ，药代动力学特征无显著差异。这意味着从静脉制剂转换至舌下片剂时，无需担心血药浓度的显著波动或疗效的折损。

这一剂型特性使“院内注射液+院外舌下片”的序贯方案具备了现实的可行性。在患者住院期间，通过静脉制剂快速建立有效的血药浓度，实现对超急性期和急性期早期病理损伤的充分覆盖；患者出院后，无缝衔接舌下片剂，直至完成完整的14天急性期治疗。这一方案不仅有效弥补了住院时长不足的临床缺口，更将脑细胞保护治疗贯穿了院前、院中、院后的全流程。张永巍教授还指出，目前已有研究正在探讨更长的治疗周期是否能带来更优的临床获益，可能进一步巩固和延长治疗获益。

总结

卒中治疗应从单纯追求血管再通的技术指标，彻底转向以改善患者长期功能预后为核心的综合管理。再灌注治疗联合脑细胞保护治疗的协同策略，可通过超急性期启动实现“半暗带冻结”；通过足疗程管理实现“损伤全程覆盖”。展望未来，期待脑细胞保护的早期启动与足疗程管理贯穿院前、院中、院后全流程，将急性期救治的技术成功转化为患者有质量的生命延续。

专家简介

张永巍教授 主任医师

海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）

• 海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）脑血管病中心副主任、临床研究病房副主任

• 担任中国卒中专科联盟副秘书长、中国卒中学会重症脑血管病分会常务委员兼青年常务理事、中华医学会神经病学分会神经重症协作组委员、中国医师协会神经介入医师分会脑动脉狭窄与闭塞学组副组长、中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业学组委员、中国人体健康科技促进会重症脑损伤专业委员会常务委员、中国研究型医院学会神经损伤与修复专业委员会常务委员、中华预防医学会卒中预防与控制专家委员会委员、上海市医学会脑卒中专科分会委员、上海市医师协会神经介入专委会委员、全军神经病学专委会青年委员及脑血管病介入学组委员等任职。先后获得上海市科技进步一等奖、军队医疗成果一等奖等科技奖励7项。东方脑血管病研究协作组（OCEAN Consortium）主要成员，协调开展了DIRECT-MT等系列临床RCT研究，发表论文97篇，代表性著作发表于《新英格兰医学杂志》、《柳叶刀》等国际著名医学期刊，参编专著7部，主编《急性缺血性卒中介入治疗学》，参与撰写5部脑血管病专家共识或指南。

参考文献：

[1] Salaudeen M A, Bello N, Danraka R N, et al. Understanding the Pathophysiology of Ischemic Stroke: The Basis of Current Therapies and Opportunity for New Ones[J]. Biomolecules, 2024, 14(3).

[2] Hu X, Li P, Guo Y, et al. Microglia/macrophage polarization dynamics reveal novel mechanism of injury expansion after focal cerebral ischemia[J]. Stroke, 2012, 43(11):3063–70.

[3] Liddelow S A, Guttenplan K A, Clarke L E, et al. Neurotoxic reactive astrocytes are induced by activated microglia[J]. Nature, 2017, 541(7638):481–487.

[4] Guo P, Li H, Zhang X, et al. Matrix metalloproteinase‑9 in hemorrhagic transformation after acute ischemic stroke (Review)[J]. Mol Med Rep, 2025, 32(2).

[5] Lakhan S E, Kirchgessner A, Tepper D, et al. Matrix metalloproteinases and blood-brain barrier disruption in acute ischemic stroke[J]. Front Neurol, 2013, 4:32.

[6] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性卒中诊治指南2023[J]. 中华神经科杂志, 2024,57(6):523–559.

[7] https://www.nhc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/tjtjnj/202601/4c453cf4278941ab8465846d1dc90e08.shtml

[8] Xu J, Wang A, Meng X, et al. Edaravone Dexborneol Versus Edaravone Alone for the Treatment of Acute Ischemic Stroke: A Phase III, Randomized, Double-Blind, Comparative Trial[J]. Stroke, 2021, 52(3):772–780.

[9] Fu Y, Wang A, Tang R, et al. Sublingual Edaravone Dexborneol for the Treatment of Acute Ischemic Stroke: The TASTE-SL Randomized Clinical Trial[J]. JAMA Neurol, 2024, 81(4):319–26.

[10] Ma G, Mo R, Yao X, et al. Clinical and Safety Outcomes of Edaravone Dexborneol in Acute Ischemic Stroke: A Multicenter, Prospective, Cohort Study[J]. Neurology, 2025, 105(4):e213949.

[11] https://www.chinastroke.net/a565.html

[12] Xie F, Lu Y, Yang Z, et al. Cost-effectiveness of edaravone dexborneol sublingual tablet versus concentrated solution for injection for the treatment of acute ischemic stroke in China[J]. Front Pharmacol, 2025, 16:1661581.

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