专家论坛｜从3个版本消化内镜镇静/麻醉共识指南的演变解析麻醉学科专业定位

从3个版本消化内镜镇静/麻醉共识指南的演变解析麻醉学科专业定位

朱斌1 龚亚红2 黄宇光2

1深圳大学第二附属医院麻醉科

2中国医学科学院北京协和医院麻醉科

通信作者：黄宇光

Email: garybeijing@163.com

【摘要】我国围绕消化内镜诊疗镇静及麻醉，先后发布2014版专家共识、2020版专家共识和2026版指南。3个版本的文件反映了我国消化内镜镇静及麻醉从安全普及、流程细化到质量管理的规范化过程。2014版和2020版已对适应证、禁忌证、人员配置、场所设备、并发症防治及离室（院）标准等作出规范；2026版则在临床实践指南方法学框架下，围绕24个临床问题形成41条推荐意见，使术前评估、风险分层与分流、麻醉方式选择、并发症防控、复苏离院和文书追溯等要求更加系统。本文通过结构化比较3个版本文件的关键内容，并结合国内外相关指南与手术室外麻醉文献，探讨麻醉学科在舒适化诊疗时代的专业定位。本文认为，麻醉科医师既是舒适化诊疗的主力队员，也是患者安全和手术室外诊疗质量管理的重要保障者。未来内镜麻醉建设，应从单学科培训转向多学科联合培训，从单纯麻醉实施转向全流程治理，从经验依赖转向数据驱动的持续改进。

【关键词】消化内镜；镇静；麻醉；舒适化诊疗；手术室外麻醉；麻醉质控；学科建设

消化内镜诊疗镇静及麻醉常被公众称为“无痛胃肠镜”。这一名称简单、直观，也确实抓住了患者最容易感知的价值：少受痛苦，减少恐惧，更愿意接受检查。对内镜医师而言，恰当镇静和麻醉可减少体动、呛咳和焦虑反应，改善操作条件，提高检查完成度和复杂治疗可行性。也正因为如此，麻醉科医师在舒适化诊疗中的第一重身份，是当之无愧的主力队员。没有麻醉科医师稳定、专业、可重复的镇痛镇静能力，舒适化诊疗很难规模化开展。

然而，若将麻醉的作用仅理解为“让患者睡着”，则大大忽视了麻醉学科的专业内涵。镇静深度不是一个静止的状态，而是一个连续过程：随着药物作用的累积以及操作刺激的变化，轻中度镇静可能滑向深度镇静，深度镇静可能变成全身麻醉。心律失常、低血压、呼吸抑制、低氧血症、反流误吸、过敏反应、体位损伤和苏醒延迟等意外，均可在看似短小的内镜诊疗中发生。因此，面对消化内镜诊疗的镇静和麻醉，患者感受到的是舒适，内镜医师看到的是配合，医院管理者看到的是服务能力和效率，麻醉科医师则必须看到这些技术背后的安全底线。

本文选择2014版专家共识、2020版专家共识和2026版指南作为分析对象，是因为3个版本文件连续呈现了我国消化内镜镇静及麻醉规范化建设的主要阶段［1-3］。比较3个版本文件，并非为了强调版本之间的简单递进，而是为了观察在舒适化诊疗普及、复杂内镜发展和患者安全要求提高的背景下，麻醉科医师的专业职责如何逐步清晰。本文先对3个版本文件的关键内容进行结构化比较，再结合2026版指南的主要变化，讨论麻醉学科在舒适化诊疗和手术室外诊疗中的专业定位。

从共识到指南：内镜麻醉规范化的三次递进

为减少单纯叙述性归纳带来的主观解释，本文从文件性质、规范重点、人员配置、场所设备、术前评估、镇静/麻醉策略、风险管理以及复苏文书等维度，对2014版、2020版和2026版文件进行结构化比较并呈现3个版本文件在文本层面的主要侧重点（表1）。2014版和2020版已包含人员配置、设备条件、并发症防治及离室/院标准等重要安全管理内容，2026版的特点主要在于以指南方法学和临床问题形式对相关要求进行更系统的组织和表达［1-3］。

3个版本文件并非简单替代关系，而是在不同阶段回应了消化内镜镇静及麻醉实践中的不同问题。2014版在无痛内镜逐步推广时期建立基本规则，已涉及人员配置、场所设备、适应证与禁忌证、特殊人群管理、并发症防治和离室（院）标准；2020版在此基础上进一步细化实施条件、人员职责、设备配置和复杂内镜管理；2026版则以临床实践指南方法学为基础，将相关要求组织为24个临床问题和41条推荐意见，使实施条件、风险评估、监测处置、复苏离院和文书追溯更便于标准化执行［1-4］。

因此，用“立规矩、补细节、进质控”概括3个版本文件的侧重点，是为了说明其规范重心的变化，而不是将3个版本文件理解为简单的高低递进。2014版和2020版均已包含重要的安全管理内容，2026版的特点主要在于把这些要求置于更明确的指南方法学框架和质量安全管理语境中，使内镜镇静及麻醉从单项技术规范进一步转向可培训、可执行、可记录、可评价的管理流程。

这一变化也为理解麻醉学科的专业定位提供了文本基础。麻醉科医师在内镜诊疗中的作用，当然包括减轻患者痛苦和改善患者体验；但随着复杂内镜治疗、高龄和合并症患者增多，其工作已经延伸到术前风险分层与分流、麻醉方式选择、气道与循环救援、复苏离院和质量追踪等环节。换言之，麻醉科医师仍是舒适化诊疗的主力队员，但这份“主力”更应理解为把患者感受到的舒适建立在可识别、可干预、可追溯的安全过程之上。

2026版指南的核心增量：把舒适化诊疗纳入质量安全体系

第一，人员和设备的底线要求。2026版建议，实施深度镇静及麻醉时，每个诊疗单元至少配备1名有资质的麻醉科医师，每个诊疗区域至少配备1名主治医师及以上资质的麻醉科医师，麻醉恢复室专职护士数量与床位比宜为1∶（2～4）［3］。诊疗区域除内镜设备外，还应配置全身麻醉所需仪器设备、困难气道设备、抢救车、除颤仪、急救药品和拮抗药；恢复区域也要具备监护、气道管理、吸氧、吸引、输液和急救能力［3］。这意味着，开展深度镇静和麻醉的内镜中心应按照手术室外麻醉场所管理，不能仅扩大业务量而忽视资源投入。

第二，术前评估的分流功能。对门诊或日间接受镇静及麻醉的患者，评估不宜等到检查当天才仓促完成，而应在麻醉门诊或内镜中心提前进行；对于高龄、ASA Ⅲ级及以上患者，应结合基础疾病和内镜操作类型，补足必要的器官功能评估和专科会诊；对于超高龄、ASA Ⅳ级及以上患者，指南更倾向于住院诊疗，并要求进一步关注心肺、肝肾功能，以及认知、日常生活能力、营养和衰弱等因素［3］。这种安排与国家层面强调医疗质量安全持续改进的方向是一致的：真正有效的质量管理，不应把重点放在事后解释和追责，而应通过培训、数据收集、分析反馈和流程改进，把风险尽可能拦截在诊疗开始之前［5］。对内镜麻醉而言，很多安全问题并不是在给药后才出现，而是在术前已经可以预见：哪些患者适合门诊无痛流程，哪些患者需要住院准备，哪些患者应选择气管插管全身麻醉，哪些患者需要推迟检查并先优化基础疾病。把这些问题提前判断清楚，比术中被动补救更能体现麻醉科医师的专业价值。

第三，麻醉方式选择基于真实风险。普通诊断性胃镜、结肠镜和简单治疗，可依据患者情况选择局部麻醉、麻醉监护下镇静或全身麻醉；但对于上消化道ESD、POEM、复杂ERCP、复杂食管病变射频消融、经口小肠镜以及复杂结肠ESD，指南推荐气管插管全身麻醉；合并反流误吸高风险、呼吸功能不全、困难气道、术中可能循环不稳定或意识障碍无法配合者，也推荐气管插管全身麻醉［3］。这体现了麻醉科医师的专业判断：麻醉方式不应由“患者想不想睡”或“排班是否方便”决定，而应由操作刺激、体位、误吸风险、呼吸循环储备和抢救条件共同决定。

第四，镇静深度与药物选择的安全边界。镇静深度取决于内镜操作刺激、患者基础状态、合并症、既往麻醉经历和药物敏感性；无论计划采用何种深度，血管活性药物、拮抗药、气道设备和抢救设备均应预先到位［3］。临床风险并不只来自“全身麻醉”，更常见的是原本按轻中度镇静准备，却未能预判镇静深度可能随药物累积、个体反应和操作刺激变化而加深。在设备和药物准备不充分的情况下，未预料的深度镇静和全身麻醉导致呼吸循环抑制或反流误吸可使麻醉科医师措手不及，甚至导致灾难性后果。当然，环泊酚、瑞马唑仑等新型镇静药物为个体化管理提供了更多选择，近年研究［6-9］也提示其在部分内镜镇静场景中可能具有一定呼吸或循环安全优势。但药物更新不能替代麻醉判断。真正成熟的镇静用药，不是依赖某一种药物的“安全标签”，而是在充分评估和救援能力到位的前提下进行精准滴定。

第五，并发症的系统防范理念。针对低氧血症、反流误吸和心血管事件三大消化内镜镇静麻醉中最常见的并发症，2026版指南指出了系统防范的理念。从术前评估中筛选高危人群，到镇静和麻醉方案的个体化裁定，再到术中精细化的麻醉监测和管理，以及严密及时的团队抢救预案，力争将舒适化诊疗中麻醉相关风险降到最低。英国胃肠病学会（British Society of Gastroenterology， BSG）指南、德国胃肠病、消化和代谢病学会（German Society of Gastroenterology， Digestive and Metabolic Diseases，DGVS）S3指南和ASA手术室外麻醉声明均强调，深度镇静、全身麻醉及非手术室麻醉（non-operating room anesthesia， NORA）场所的安全，不能只看镇静药物本身，还取决于术前评估、团队培训、连续监测、复苏能力、完整记录和治理监督［10-12］。误吸风险不能被常规禁食简单覆盖，胃潴留、胃动力障碍、胰高糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonists， GLP-1RA）使用、贲门失弛缓或上消化道梗阻等情况，都可能使“看似空腹”的患者并不真正安全；麻醉科医师需要在胃内容物评估、胃肠减压、快速顺序诱导和气管插管之间作出判断［3，13］。低氧管理同样需要前移。2026版指南强调，对低氧高危患者应充分预氧合、持续供氧、谨慎给药，必要时采用口咽/鼻咽通气道、经鼻高流量给氧（high-flow nasal oxygen， HFNO）或更高级别监测［3，14-16］。但设备只是前提，真正决定安全的，是麻醉科医师能否及时识别低通气、循环抑制和误吸风险，并把监测信号转化为有效处置。退镜并不意味着麻醉风险结束，复苏、离院评分和麻醉记录共同构成最后一道安全闭环。患者记住的是无痛和舒适，医疗体系必须留下的是可以核查、可以追溯的安全过程。

从内镜中心到手术室外：麻醉学科专业定位的延伸

3个版本文件讨论的是消化内镜镇静及麻醉，但其意义并不限于内镜中心。这个场景集中呈现了手术室外麻醉的典型问题：患者需要舒适体验，内镜团队需要稳定操作，医院要求高效运行，而低氧、误吸、循环抑制、复苏延迟和离院后风险又始终存在。麻醉科的专业价值，正在于在这些要求之间建立平衡：既提供舒适服务，又守住生命安全，并推动手术室外诊疗流程走向规范和可追溯。

相关国际指南和安全文件也为理解我国2026版指南提供了参照。美国胃肠内镜学会（American Society for Gastrointestinal Endoscopy， ASGE）指南较早从内镜实践角度讨论镇静及麻醉的人员、监测、复苏和麻醉专业参与问题，并认可深度镇静和全身麻醉在特定患者及复杂操作中的作用［17］。随后，德国S3指南、ASA手术室外麻醉声明和麻醉患者安全基金会（Anesthesia Patient Safety Foundation，APSF）关于NORA安全的会议报告，分别从内镜镇静、手术室外麻醉条件和患者安全角度，强调团队培训、场所设备、连续监测、气道与循环救援、复苏能力以及质量改进［11-12，18］。英国BSG指南则进一步以较完整的流程形式，对术前评估、诊疗场所、监测、恢复和治理监督提出要求［10］。与上述文件相比，我国2026版指南的特点在于，将消化内镜镇静及麻醉的实施与管理组织为24个临床问题和41条推荐意见，内容不仅涉及人员设备、药物和麻醉方式，也将风险分层与分流、复苏离院、术后宣教和麻醉记录纳入质量安全管理框架［3］。由此可见，现代麻醉并不局限于手术间，而是向所有需要镇静、镇痛和生命支持能力的诊疗场景延伸。

因此，麻醉科医师的专业定位可归纳为三个层次。第一，麻醉科医师是舒适化诊疗的主力队员。麻醉学科最容易被患者感知的贡献，是让检查和治疗不再成为痛苦记忆。舒适并非低层次目标，它关乎患者尊严、就医体验、筛查依从性和诊疗完成度。第二，麻醉科医师是患者安全的专业保障者。舒适化诊疗越普及，越不能把安全交给概率。麻醉科医师通过术前评估、气道管理、循环维护、镇静深度调控、危机处置和复苏离院，把诊疗风险控制在可接受范围。第三，麻醉科应成为手术室外诊疗质量治理的参与者，甚至主导者。内镜中心的空间设计、设备准入、人员配置、电子记录、恢复室运行、不良事件复盘和数据反馈，均与麻醉安全直接相关，麻醉科不能只在当天接手患者，而应参与制度设计。

这三个层次不是递进后取代，而是在同一诊疗场景中同时存在。患者需要舒适，否则筛查和治疗的接受度难以提高；舒适必须以安全为前提，否则“无痛”本身就可能成为风险来源；而在高周转、规模化运行的内镜中心，仅靠个别麻醉科医师的经验并不足以长期维持安全。回看3个版本文件，2014版先把舒适需求和安全底线放在一起，2020版进一步细化流程、设备和人员要求，2026版则把质量管理和标准化建设推到前台。因此，麻醉学科的专业定位并不是从临床服务转向医院管理，而是在继续做好麻醉服务的基础上，把安全能力制度化、团队化和数据化。

这也解释了为什么传统观点需要修正。过去人们常说“麻醉科医师负责把患者麻醉好”，这句话并非错误，但明显不完整。对于舒适化诊疗而言，麻醉科医师确实要让患者舒适；但更重要的是判断哪些患者不能简单追求舒适，哪些患者要转入更高安全级别，哪些操作应从保留自主呼吸转为插管全身麻醉，哪些内镜中心条件尚不足以开展高风险诊疗。换言之，麻醉科医师的价值不只是“能让患者睡”，而是“知道什么时候不能只让患者睡”。这正是专业担当区别于技术操作的地方。

未来学科建设应沿着这一定位展开。首先，要通过多学科团队情景模拟演练来提升多学科团队合作救治能力。内镜麻醉有其自身规律：周转快、空间有限、刺激不确定、患者基础病复杂、团队来自不同专业，且抢救人员及环境常不如手术室标准化［19-20］。良好的团队训练更容易形成共同语言和应急默契。其次，应把麻醉门诊或内镜中心麻醉评估岗前移，建立普通患者、高危患者、复杂内镜和住院诊疗四类路径。第三，应建立以数据为基础的质量指标，如术前评估完成率、低氧血症、严重低血压、误吸、非计划插管、复苏延迟、离院评分完成率、麻醉记录完整率和不良事件上报率。第四，应将气道危机、误吸、过敏、心搏骤停、坠床和紧急转运作为内镜中心常规演练项目。第五，应围绕高流量氧疗、二氧化碳监测、新型镇静药、老年衰弱患者、GLP-1RA使用者、复杂内镜麻醉和人工智能辅助风险识别开展临床研究［13-16］。

医院层面的支持不可缺位。舒适化诊疗的高质量发展，不能靠麻醉科在资源不足时“硬扛”。医院需要提供合格空间、足够麻醉科医师和护士、符合要求的恢复区、麻醉机、二氧化碳监测、HFNO、视频喉镜、困难气道设备、除颤仪、急救车和电子麻醉记录系统；也需要把术前评估、复苏管理、不良事件复盘和质控数据纳入绩效，而不是只用检查例数评价效率。麻醉科争取资源，也不只是为了减轻自身负担，而是为了让医院舒适化诊疗的规模、质量和安全相匹配。

因此，3个版本文件所揭示的，并不只是内镜麻醉规范本身的更新，也包括麻醉学科话语权来源的变化。未来评价麻醉科，不能只看完成了多少例麻醉，更要看其能否让更多高风险诊疗在可控条件下完成。具体到消化内镜领域，这种价值体现在早癌筛查质量、复杂内镜治疗能力、高危患者准入、不良事件减少和医院流程改进等方面。患者最先感受到的是舒适，真正支撑这种舒适的，是麻醉科医师对安全边界的持续把握。3个版本文件的演变，正是在提醒我们：舒适化诊疗越普及，越需要麻醉学科把舒适和安全同时担起来。

小 结

2014版、2020版和2026版消化内镜镇静及麻醉相关文件的演变，表面上是同一主题规范文本的更新，实质上折射出麻醉学科在舒适化诊疗时代的角色扩展。2014版让无痛内镜有了基本规则，2020版让流程和细节更加清楚，2026版则把这项工作纳入循证推荐和质量安全治理。由此看麻醉学科的专业定位，不能只说麻醉科医师“负责麻醉患者”；更应看到，麻醉科医师是舒适化诊疗的主力队员之一，是患者生命安全的守门人，也是手术室外诊疗质量管理的重要参与者与主导者。

面向未来，2026版指南应成为麻醉科建设内镜麻醉和手术室外麻醉能力的抓手。麻醉门诊、日间诊疗、复杂内镜支持、复苏离院、电子文书和质控数据，不应各自分散运行，而应连成一条可执行、可追溯的安全闭环流程。对医院而言，舒适化诊疗的发展不能只看检查量增长，更要关注人员、设备、复苏和记录体系是否跟得上。只有守住安全底线，患者获得的“无痛”才真正可靠，也才能安全离院。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2026.08.001