罕见！53岁确诊胃梅毒

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国内权威期刊近期报道一例罕见胃梅毒病例。梅毒不只是皮肤病变，也可能是全身性感染，易造成误诊。

“医学界” 请教了北京友谊医院皮肤性病科副主任医师钟珊，解读该病识别要点与规范治疗方案。

胃镜影像酷似胃癌，患者却查出罕见胃梅毒。

近日，国内权威期刊《诊断病理学杂志》发表一则罕见病例报道，一名53岁女性因长期乏力与反复黑便前往医院就诊，胃镜下胃壁僵硬增厚高度怀疑恶性肿瘤，最终依靠血清学与病理免疫组化联合检测，确诊罕见胃梅毒。

论文提到，胃梅毒临床表现及内镜特征均缺乏特异性，常常容易被误诊而导致延误治疗及不必要的手术。伴随全国梅毒发病率逐年上涨，内脏梅毒的识别难题愈发值得各科医生重视。

皮肤学专家提醒，梅毒绝非仅表现为皮肤或生殖器皮损的局部疾病，而是可侵犯全身的慢性性传播疾病。当消化科医生遇到不典型胃部病变时，及时加做血清学筛查、将梅毒纳入鉴别诊断，是避免不必要手术的关键。

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53岁，确诊罕见胃梅毒

根据论文介绍，这位患者53岁，因“乏力半年，间断黑便2个月”就诊于解放军联勤保障部队第九四〇医院。入院血常规提示重度贫血，血红蛋白仅50.00g/L，红细胞计数2.78×10¹²/L，红细胞压积19.4%，提示长期失血已造成显著血液学改变。

为明确出血源头，医护人员同步开展传染病相关筛查，检测结果存在明显异常。患者快速血浆反应素试验（RPR）阳性，滴度1:8；梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）及特异性抗体检测均呈阳性，而HIV抗体阴性，证实存在活动性梅毒感染。

不过单靠血清学结果无法解释胃部病灶，胃镜检查又进一步放大了恶性疾病的怀疑。患者胃体大弯侧黏膜广泛增厚，呈细颗粒样改变，表面充血发红，质地似有僵硬感，与周围胃窦黏膜形成鲜明界限。

腹部CT未见明显异常，超声内镜则提示胃体大弯黏膜肌层弥漫性增厚（约2.81mm），部分固有肌层增厚达7.56mm。

为精准判定病变性质，排除肿瘤等严重胃部疾病，医护人员截取少量胃黏膜组织开展病理检测。镜下观察可见患者胃腺体减少、小凹延长，黏膜固有层内大量浆细胞及多量淋巴细胞、中性粒细胞浸润，伴毛细血管增生和血管壁炎细胞浸润，局灶可见肉芽肿形成。

免疫组化进一步显示：大量浆细胞CD138阳性，多量淋巴细胞表达CD3、CD20和PAX-5；更重要的是，梅毒螺旋体抗体染色在胃黏膜组织中呈散在阳性，直接在组织层面检出了梅毒螺旋体。

结合上述病理特征与血清学结果，医护人员依次排除胃印戒细胞癌、胃黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤、胃结核及克罗恩病后，最终确定诊断为胃体梅毒感染。

确诊之后，临床给予苄星青霉素G 240万单位肌内注射驱梅治疗。20天后复查胃镜，患者胃大弯侧黏膜水肿与细颗粒样增生已显著减轻。随访3个月，患者乏力、黑便等症状明显缓解，贫血状态逐步改善，目前仍在定期随访中。

胃梅毒如何规范治疗

梅毒是由梅毒螺旋体感染引发的全身性性传播疾病，病菌可经血行扩散累及全身多器官，而累及胃部形成胃梅毒属于十分特殊且罕见的内脏梅毒类型。文献显示，仅有约1%的梅毒感染者会并发胃梅毒，其中半数以上病例集中出现于二期梅毒阶段。

首都医科大学附属北京友谊医院皮肤性病科副主任医师钟珊告诉“医学界”，上腹疼痛、饱胀感是胃梅毒最高发的临床表现，出现概率可达92%，患者还常伴随呕吐、体重下降、进食后早饱等不适。

胃出血在这类患者中也不罕见。一项系统性回顾总结了52例、跨越50年的胃梅毒资料显示，可出现不同程度的胃出血，包括呕咖啡渣样物质（14%）、呕血（18%）、黑便（16%）及便潜血阳性（35%）。

钟珊医生

胃怎么也会被梅毒“盯上”？

钟珊解释，梅毒螺旋体通常经黏膜侵入人体后在皮肤黏膜下繁殖，沿淋巴管播散至附近淋巴结，潜伏2至4周后在侵入部位形成硬下疳，即一期梅毒；随后梅毒螺旋体在淋巴结内复制并入血，形成菌血症，进入二期梅毒阶段。

此时梅毒螺旋体能够跟随血流散布至全身，皮肤、黏膜、骨骼、眼部、中枢神经及内脏器官均可能被侵袭。而胃黏膜血管分布密集，恰好为梅毒螺旋体提供了适宜的生存和繁殖环境，病原体随血液循环抵达胃黏膜下层与小血管后，便会引发局部炎症损伤，最终发展为胃梅毒。

“胃梅毒本身并不直接通过胃部传染，其传染途径仍以性接触为主，也可通过母婴或血液传播等。”钟珊指出，梅毒螺旋体在体外不易生存，通过间接接触传染的概率很低，但患者的性伴侣必须同步完成梅毒筛查。

这是由于半数以上胃梅毒归属二期梅毒，患者体内梅毒螺旋体载量大，传染性更强；若病程进展至三期胃梅毒，梅毒螺旋体显著减少，传染性会同步减弱。

她特别强调，确诊胃梅毒意味着螺旋体已发生全身播散，胃部产生病变的同时，中枢神经、心血管系统同样存在被侵犯的潜在风险。若治疗方案不规范、用药剂量不足或疗程不够，病情持续迁延，患者后续可能发展为晚期心血管梅毒或神经梅毒。

因此，阻断病程进展、防止晚期并发症是规范治疗的核心目标，临床首选足量、足疗程的青霉素驱梅方案。治疗后还需建立长期随访机制，持续监测血清滴度变化，观察其能否稳步下降或转阴。

此外，若患者在病程中出现头痛、头晕、视物模糊、胸闷、胸痛等神经或心脏相关不适，应及时完善脑脊液及心血管相关检查，以排除合并神经梅毒或心血管梅毒的可能。

梅毒发病率攀升

胃梅毒走进临床视野

近年来，全国梅毒报告发病率持续走高。根据相关文献及国家疾控局统计，全国梅毒报告发病率从2010年的26.86/10万上升至2023年的37.60/10万，2024年进一步升至40.64/10万。

钟珊表示，虽然她在皮肤性病科门诊还未感受到病例数的明显激增，但客观统计数据足以证实全国梅毒发病率处于持续上升阶段。伴随整体感染人群基数不断扩大，胃梅毒这类少见的内脏梅毒，实际出现的绝对病例数理论上也会同步增多。

不过她也强调，对比全部梅毒感染者，胃部受累的发生比例依旧维持在极低水平。临床上更常见的，其实是各外科、内科术前检查或有创检查前发现的隐性梅毒患者，他们往往不知道自己曾感染，或既往未规律治疗，或治疗后未规律复查，老年人群尤为多见。

但随着梅毒感染基数扩大，胃梅毒这种罕见疾病正逐渐引起临床重视。2024年，上海长海医院一例胃梅毒病例登上《新英格兰医学杂志》，患者胃内巨大溃疡最初被高度怀疑为胃癌，最终经病理及免疫组化才确诊。

在钟珊看来，这类罕见病例获得国际顶刊关注，恰恰说明全球临床界都在重新审视梅毒的全身性危害，也提醒国内同行：当非皮肤科医生遇到“四不像”或不典型病例时，应将梅毒纳入鉴别诊断。

“梅毒堪称‘伪装大师’或‘模仿大师’，二期梅毒疹表现多样，胃梅毒也可模拟胃癌等肿瘤性病变。”她表示，由于梅毒是可治愈的疾病，经苄星青霉素治疗后溃疡可迅速好转，因此及时识别至关重要。

值得庆幸的是，目前因胃梅毒导致严重延误的情况已相对少见。

钟珊解释，目前国内大部分三甲医院已将梅毒筛查纳入手术、胃镜或其他有创检查前的常规项目，许多患者正是在术前抽血时发现血清学阳性，随后由消化科转至皮肤科会诊。但她同时提醒，若医疗机构未开展常规感染筛查，漏诊风险依然存在。

筛查只是第一步，胃梅毒的确诊往往还需要抽丝剥茧。“血清学抽血检测是最简捷高效的排查手段，问诊过程中也需要主动询问患者高危性行为等相关病史。”钟珊说。

针对胃梅毒这类罕见疑难病例，依靠单一科室很难完成完整确诊流程，通常需要消化科、皮肤科、病理科多方联合会诊，整合内镜、血清、病理多维度结果才能最终明确诊断。

来源：医学界

责任编辑：刘姝

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