按病种付费3.0版发布！国家医保局：158个基层病种“同病同付”，突出“一老一小”和创新支持

本文来源：时代周报 作者：林昀肖

9月2日上午，国家医保局召开新闻发布会，发布按病种付费3.0版分组方案和技术规范。时代周报记者在现场获悉，这是继2019年的1.0版分组、2024年2.0版分组方案后，发布的第三版分组方案和技术规范。

在发布会现场，国家医保局医药管理司司长黄心宇向时代周报等媒体介绍，经过三年试点和三年专项行动，按病种付费基本实现符合条件的统筹地区和医疗机构“全覆盖”，2025年按病种付费的人次已占医保出院总人次的91.8%。

从改革成效看，初步实现了医、保、患三方共赢的局面。黄心宇指出，首先是患者个人负担有所减轻，2025年全国职工医保、居民医保次均住院费用分别较2024年下降4.73%、0.94%，28个省份住院患者自负费用的绝对额下降。

其次是医疗机构住院费用结构更加合理，2025年全国按病种付费病例发生的住院费用中药耗费用占比约37.49%，同比下降0.52个百分点，22个省份的住院总费用呈现“药耗占比下降、医疗服务费用占比上升”的结构性变化。

再者是特例单议等机制有力保障了重症患者治疗和创新技术、药耗应用。特例单议机制目前已在全国普遍建立，2025年医疗机构申请特例单议病例267.4万例，通过率86.9%，结算医保基金约644.73亿元，例均医保基金支出约2.77万元。同时，医保基金运行总体平稳，2025年全国基本医保基金总收入3.59万亿元，总支出约3万亿元。

为进一步提升工作的规范性，2025年8月，国家医保局制定发布《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，其中明确提出分组方案每两年进行一次动态调整。“我们随即开展了3.0版方案的论证工作，经过长达一年的意见收集、数据分析、专家论证和征求意见，研究形成按病种付费3.0版分组方案和技术规范，并予以正式发布。”黄心宇介绍。

同时，国家卫生健康委基层司副司长陈凯介绍，今年以来，国家卫生健康委和国家医保局加强工作协同，多次调研论证，广泛听取基层意见，在国家层面上首次出台了基层病种，第一批基层病种包括DRG基层病组31个和DIP基层病种127个，主要以内科疾病为主。

基层病种确定后，按照有关政策要求，医保将在统筹地区内对不同等级医疗机构同病同付，进一步强化对基层的支持，引导更多患者优先到基层就医，更好推动分级诊疗制度建设。

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重视一老一小群体，明确对创新支持

相比按病种付费2.0版方案，北京市医保局副局长、DRG技术指导组组长颜冰在上述发布会中向时代周报等媒体介绍，此次的3.0版方案和2.0版相比主要有5个方面变化。首先，分组更加精细化，DRG的核心分组从2.0版的409组增加到了492组，DRG的系统组从之前的634组增加到了825组。

“这类似于原来放在一个大篮子里的病例，通过这次细化标准，分到不同的小篮子中，更加符合临床实际。”颜冰分析称。

其次，是更加重视一老一小特殊群体。在此次3.0版方案中，对小于6岁及大于70岁的病例进行进一步细分，上述病例占总3.0病例约十分之一；此外，对无痛分娩给予3个独立的支付分组。

“这些变化反映了国家医保局对一老一小群体的关注，同时也是构建和支持生育友好型社会的重要举措。”颜冰强调。

再者，是对创新的支持更加明确。颜冰举例称，在3.0版中有手术机器人辅助分组，机器人手术技术难度高，自身耗材较贵，且占用的能力成本也相对较高。此次3.0版本针对机器人辅助手术单独设立分组，也是国家在支持创新方面清晰明确的导向。

此外，在入组逻辑方面进一步优化。颜冰分析称，例如备受关注的呼吸机连续使用96个小时病例，以前只要病例中有该操作，就会全部纳入高价值的重症组，此次调整为只有在主要诊断里写明才会纳入重症组，该调整更加贴合临床实际。

此外，此次方案精简了合并症和并发症清单，3.0版方案中严重合并症和并发症的说法较2.0版方案减少近3000个，一般合并症和并发症约减少1500个。

“举例来说，此次调整将幻听和幻觉由严重合并症调整为一般合并症，将此前列为一般合并症的便秘等症状调出清单。上述调整主要目的是剔除一些对医疗资源消耗影响较小的轻症，或和住院没有关联性的慢病，让分组更加聚焦在资源消耗高的主要疾病方面。”颜冰介绍。

不要将病种支付标准与医务人员绩效工资挂钩

此次3.0版工作方案对病种支付标准、结余留用等方面提出具体要求。黄心宇指出，病种支付标准和结余留用是医疗机构高度关注的问题。病种支付标准是医保部门依据病种分组结果、以医疗历史费用为基础测算形成，是医保与定点医疗机构结算该病种住院服务费用的标准。

科学合理的支付标准能够体现医疗机构真实的资源消耗水平，稳定医疗机构预期，方便开展成本管控、科室运营管理；而病种结余资金是按病种付费的支付标准与医疗机构按项目实际发生费用之间的差额。因此病种的结余留用与病种的支付标准直接相关。

此次3.0版通知中，对支付标准和结余留用都作出明确要求。黄心宇介绍，一方面国家医保局提出要更加科学合理测算病种支付标准，在完善运营服务费总额管理的基础上，结合医疗机构三年真实结算数据，做好病种权重和费率测算。

原则上前三年的数据按照1:2:7的比例进行测算，各地要根据医保基金运行、疾病变化、本地历史医疗数据以及医疗技术创新发展方向，综合考虑医疗服务价格调整、药品耗材集中带量采购、医保目录变化等因素，合理测算确定病种支付标准，使支付标准更加贴近临床实际。

黄心宇也介绍，根据医疗机构反映的意见建议，明确在测算支付标准的同时，可以结合医疗机构等级专科特色，落实医保领域相关改革情况等因素，合理设定医疗机构的调节系数，使医保支付水平与医疗机构的功能定位更加契合。

此外，对实行浮动费率的地区，国家医保局也鼓励探索向弹性费用转型，通过固定费率与浮动费率相结合，避免出现费率完全浮动去影响医疗机构对于医保基金的支付预期。

另一方面，国家医保局提出要更加规范病种结余留用的管理。黄心宇介绍，结余留用机制是按费用付费的核心机制，是调动医疗机构主动参与支付方式改革的重要抓手。医疗机构通过规范服务行为产生结余资金，使其消耗低于支付标准，从而产生一定的结余资金。

对于这些资金，黄心宇指出，各级医保部门应当按程序将一定比例留用医疗机构，具体的留用比例方法由统筹地区根据基金运行医疗服务提供情况确定，国家医保局将加强对地方的指导，不断完善相关制度，通过结余留用机制来激励医疗机构主动规范医疗服务行为，实现医疗医保的相向而行。

“病种支付标准是医保部门根据客观的、已发生的历史费用，基于患者的群体数据形成的病种费用均值，支付方式改革不是医保所谓的控费手段和目的，也不可能要求每一个病人，每一个病例发生的费用都不超过平均支付标准。”黄心宇也指出。

因此，黄心宇强调，医疗机构在进行内部管理时，不要将病种支付标准与医务人员绩效工资挂钩，简单粗暴地将超支付标准部分让医生去承担，从而影响正常的诊疗行为，损害患者的正当医保权益。“希望广大医疗机构能够和医保部门一起携手并肩，加强研究，将病种付费作为加强内部管理、提高运行质效的工具和手段，实现医保医疗高质量的发展。”