商保创新药目录首版：5款CAR-T全通过评审，百万抗癌药终于有买家了

关注「文刀医」｜医保·医疗·医药·药企都在看

DRG/DIP支付改革 · 健康大数据 · 医疗AI · 商保融合 深度解读

本文约 3440 字，阅读约 7 分钟

在血液科的走廊里，这样的对话几乎每个月都在重演。医生给出一个可能救命的方案，然后报出一个数字：一百万上下。家属的第一个反应不是治不治，是家里有几套房、能凑出多少。

首版商保创新药目录的出现，就是为了让这类对话少一点绝望。但真正的问题是：目录发了，药进了，患者手上的那张账单，真的变薄了吗？

一百万一针，卡住的不是药，是钱

CAR-T 到底有多贵？国内已上市的几款产品，定价普遍在 99 万到 129 万元一针。这不是药企黑心，而是这套疗法的成本结构决定的——它不是流水线上的药片，是从患者体内抽出 T 细胞、在体外做基因改造、扩增后再输回去，一人一方案，一个批次只服务一个人。

疗效也确实对得起这个价。在部分复发难治的血液肿瘤里，CAR-T 能实现长期无病生存，甚至接近临床治愈。医学界管它叫「活的药物」。

可问题在于，中国的创新药支付盘子里，商保长期是个小角色。商保赔付只占全国直接医疗支出的 5% 到 7%，而在创新药这个细分场景里占比更低。有测算显示，2024 年惠民保和百万医疗险合计支付的创新药费用，大约只有 45 亿元。45 亿是什么概念？跟国家医保谈判每年动辄几百亿的量级比，完全是两个世界。

于是就出现了那个荒诞又真实的困局：药已经批了，医院也有，但没人付得起。

医保不能接。基本医保的定位是保基本，讲究的是基金可承受、广覆盖，一条百万元级的疗法如果全额纳入，基金账根本算不平。药企也不甘心。把 120 万砍到 30 万进医保，全球定价体系崩盘，创新回报归零，后面还怎么投研发？

三方僵住了。而僵住的代价，由患者承担。

首版商保创新药目录：5 款 CAR-T，一个都没落下

转机出现在 2025 年 12 月 7 日。国家医保局和人社部联合发布了《商业健康保险创新药品目录（2025 年）》，也就是业内说的首版商保创新药目录，共纳入 19 种药品，2026 年 1 月 1 日起正式落地执行。

这 19 种药的画像非常清晰：临床价值高、创新性强，但价格贵到基本医保暂时吃不下。除了 CAR-T 这类肿瘤治疗药品，还有神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病用药，以及社会关注度极高的阿尔茨海默病新药。

最炸裂的一条是：5 款申报的 CAR-T，全部通过评审、全部中选，一个都没落下——阿基仑赛、瑞基奥仑赛、伊基奥仑赛、纳基奥仑赛、泽沃基奥仑赛。5 款占了首版目录近三成的席位。

「全过」这两个字，含金量比很多人想象的高。要知道同一轮调整里，参与基本医保目录谈判竞价的目录外药品有 127 个，而拿到商保创新药目录价格协商资格的只有 24 个。24 进 19，是一场不轻松的筛选；而 CAR-T 是 5 进 5。

这意味着一件事被正式确认下来：中国创新药的支付体系，从这一天起分成了两条轨道。医保负责保基本的底盘，商保承接高价值、高单价的创新部分。百万一针的抗癌药，第一次有了一个制度意义上的买家。

为什么医保砍不下来的价，商保敢接

很多人有个误解，以为商保创新药目录就是另一场医保谈判。不是的。

医保谈判的逻辑是以量换价、灵魂砍价，目标是把价格打到基金可承受的区间，降幅动辄 50% 甚至 90%。商保目录走的是另一条路——保密协商。价格不公开，谈成多少是药企和支付方之间的事。这套机制的设计意图很明确：保护药企的创新回报和全球定价策略，别让中国价格倒挂全球。

结果就是，首版目录里那 5 款 CAR-T 的降幅只有 15% 到 50%，远低于医保谈判的力度。

这不是商保人傻钱多，这是两种支付方的底层逻辑不同。医保看的是「这笔钱花出去，能救多少个普通参保人」，商保看的是「这个责任设计出去，风险和保费能不能匹配」。医保要让更多人用得上，商保要让创新有钱可赚。两条轨道本来就不该用同一把尺子量。

顺带说一句，这也是药企最需要想清楚的变化。过去十几年，中国创新药的商业化只有一条路：进医保、降价、放量。现在多了一条路——保留价格、进商保目录、靠支付方分层覆盖。定价策略、准入团队、市场准入的 KPI，全部要重做。

三除外：给医院松绑的那只手

药进了目录，不等于医生敢开。

中国公立医院头上悬着几把刀：药占比考核、医保总额控制、DRG/DIP 打包支付。一针 CAR-T 上百万元，只要进一次药房，就能瞬间拉高一个科室甚至一家医院的指标。在这个约束下，医生即使想用，医院也未必批。

国家医保局显然看到了这一点，给商保目录配套了一个关键工具，业内叫「三除外」：

第一，商保创新药目录内药品，不计入基本医保自费率指标；

第二，不计入集采中选可替代品种的监测范围；

第三，相关用药病例经审核评议后，可不纳入 DRG/DIP 按病种付费。

第三条尤其要命。它等于告诉医院：用这个药，不会影响你这一组病例的结余。北京就在这套目录落地的同一天，同步落地了第二批 DRG 付费新药新技术除外支付名单；湖南也明确对目录内药品实施「三除外」。

监管层把制度的绳子松开了，接下来要看医院敢不敢走。

图片来源：Flickr（CC 授权）

跑了 8 个月，天花板真被顶开了吗

从 1 月 1 日到 8 月底，首版商保创新药目录跑了大半年。好消息有：湖南肿瘤医院完成了全省首例商保患者的 CAR-T 细胞治疗；深圳惠民保为一例 6 岁的参保患儿完成了目录内药品理赔，并且支持一站式结算，患者不用垫资。

但坏消息同样清晰，而且集中在四个堵点上。

第一个堵点是进院难。三除外从政策层面消除了障碍，但医院仍有顾虑。有三甲医院的主任药师直言，仅靠三除外是不够的——药事会开不开、临采通道顺不顺、后续的患者随访和不良反应谁来管，这些都是实打实的成本。

第二个堵点是结算难，而且是最容易被低估的一个。药企在谈判中承诺的折扣，在实际结算中常常给不出去。名义上谈定了一个折扣价，但这个优惠既进不了医院账、也返不到患者手里，最后成了「纸面政策」。根源在于缺一个能连接医院、保司、药企三方的结算枢纽，而折扣返还本身还牵扯合规问题。业内给出的解法是推行医保商保一站式结算——没有结算这条腿，前面所有的政策设计都只是 PPT。

第三个堵点是产品端。多地惠民保的特药目录发布得比商保创新药目录还早，业界对于要不要把目录药品纳入特药责任，态度相当审慎。理由也现实：惠民保年筹资规模已经到了 200 亿量级，但低价、无年龄和既往症限制的特性，决定了它经不起高值药品赔付率的冲击。纳入即涨保费，涨保费即退保，这正是惠民保最怕的死亡螺旋。

第四个堵点是认知。这可能是最扎心的一条：首版目录里的 19 款药品，大部分原本就属于商业保险的可赔付范围。过去赔付率偏低，不是因为保司不赔，而是患者不知道自己有这份保障、医生不知道怎么走流程、医院药房租不备货。

所以，一句话总结这 8 个月：目录解决了「有没有」的问题，还没解决「到不到得了患者手上」的问题。

2026 年第二版：58 个过审，新一批 CAR-T 已经在排队

首版的经验和教训，正在直接改写第二版的天花板。

2026 年的目录调整，申报量创了纪录——合计收到申报材料 818 份，商保创新药目录首次与基本医保目录完全同步调整。其中商保创新药目录一侧，收到申报材料 62 份，58 个通过形式审查，通过率 94%；按另一口径统计，申请目录外的 57 个通用名中，53 个通过初审。

时间线走得很紧：6 月 29 日公布初步形式审查结果；7 月 31 日，国家医保局发布专家评审阶段性结果查询公告，专家评审工作收官；8 月到 9 月，进入谈判、竞价和价格协商阶段；按往年节奏，结果预计在 11 月前后公布，新版目录 2027 年 1 月 1 日实施。

值得关注的是新一批 CAR-T 已经排上了队，包括重庆精准生物的普基奥仑赛等产品。如果这一批也能平稳落地，商保目录对细胞治疗这条赛道的托举，就从个案变成了常态。

但请记住一条：58 个过审，不等于 58 个最终入目录。后面还有谈判、价值测算、价格协商等着。首版 24 个进价格协商、最终 19 个入选的比例，就是参照系。

五类玩家的机会地图

这篇文章的最后一部分，写给正在这条产业链上做事的人。

药企。别再把商保目录当成医保落选后的安慰奖。它是一条需要单独设计定价、单独组建准入团队、单独做患者服务的独立通道。全球定价和中国商保价如何隔离，是必须提前想清楚的战略题。

保险公司。目录给了你一份现成的、经过临床价值筛选的特药清单，省掉了最贵的选品环节。但真正的门槛在后端：精算定价、风控、理赔直付、患者服务。未来真正稀缺的不是一张药品清单，而是一套能把药品、责任、理赔、结算、服务和数据连起来的支付能力。

医院和卫健委。三除外是松绑，不是免责。药事会流程、临采通道、DRG 除外支付名单的申请，都需要有人把流程跑通。谁能先把流程标准化，谁就能先承接这一批高值患者。

大数据局和数据服务商。三方结算枢纽、医保商保同步结算、疗效数据的归集与确权——这是整条链上最缺基础设施的一段。而且它天然契合数据要素的大方向：只有把疗效数据变成可信资产，按疗效付费、按结果付费才有落地的可能。

AI。从用药人群筛选、理赔智能审核，到临床决策辅助和患者随访，AI 在这条链上的每一个环节都能降本。但要提醒一句：AI 能优化流程，不能凭空创造支付能力。先把结算和数据打通，再谈智能化。

图片来源：Flickr（CC 授权）

回到开头那条走廊。

一个社会怎么对待那些最贵的药，藏着它对生命最真实的定价。首版商保创新药目录做了一件此前没人做成的事：它让百万一针的抗癌药，第一次有了制度意义上的买家。

但买家付了钱，药还得穿过医院、药事会、结算系统、理赔流程，最后抵达那个躺在病床上的人。这条路的长度，决定了这个目录到底是里程碑，还是又一份文件。

2026 年第二版正在谈判桌上。这一次，希望跑通的不只是价格。

参考来源

1. 国家医保局、人力资源社会保障部《商业健康保险创新药品目录（2025 年）》，2025 年 12 月发布，2026 年 1 月 1 日起执行

2. 国家医保局《关于 2026 年国家基本医保目录及商保创新药目录调整通过形式审查的申报药品专家评审阶段性结果查询的公告》，2026 年 7 月 31 日

3. 国家医保局 2026 年目录调整初步形式审查结果公示，2026 年 6 月 29 日

4. 第一财经《首版商保创新药目录落地满月观察》，2026 年 1 月

5. 动脉网《网红百万医疗险狂卷创新药，但商保目录为何却首战失利？》

6. 中国医疗保险《从「灵魂砍价」到「价值共赢」：医保与创新药的双向奔赴》

7. 新浪医药《2026 创新药进医保八大正面战场》

8. 湖南省肿瘤医院、深圳惠民保公开理赔案例

DRG #DIP #医保支付改革 #医疗AI #商保融合 #三医融合 #健康大数据 #卫健委 #药企

如果觉得有用，请

点赞 · 在看 · 分享 · 收藏