儿童确诊I型糖尿病，保险公司以未达免赔额拒赔怎么办？

何帆律师团队｜保险拒赔法律研究中心 · 儿童维权

儿童确诊I型糖尿病，

保险公司以未达免赔额拒赔怎么办？

百万医疗险 · 免赔额条款效力 · 网络投保提示说明义务 · 合理医疗费用认定

▍核心结论

百万医疗险以住院自费未达免赔额和疾病非重疾为由拒赔的，若免责条款在网络投保中未履行提示说明义务，该条款不产生效力。

一　案件概况与案情经过

本案系一起因保险公司拒赔引发的保险合同纠纷，法院最终判决保险公司赔付4.8万。2022年11月20日，投保人张某以其子张某帆（2012年2月23日出生，时年10岁）为被保险人，通过支付宝平台投保了某保险公司的"好医保"个人住院医疗保险。保单号码某编号，保险期间自2022年11月23日至2023年11月22日。保险责任包括一般医疗费用补偿（限额300万元，免赔额1万元）、重大疾病津贴（限额1万元）、质子重离子医疗费用补偿等。

2023年7月1日，张某帆因病入河南省某医院住院治疗10天，出院主要诊断为I型糖尿病。治疗期间，住院自费5280.35元，基因检测花费3000元，外购胰岛素泵花费29800元，累计花费38080.35元。

2023年7月29日，张某向保险公司申请理赔医疗费用。保险公司以"本次住院自费金额未达到1万年度免赔额，本次可赔付金额为0故暂不予受理"为由拒赔。2023年8月23日，张某再次申请理赔，保险公司又以"未达重疾"为由拒赔。张某不服，委托何帆律师向河南省平舆县人民法院提起诉讼，请求判令保险公司赔付医疗保险金38080.35元及重大疾病保险金1万元，合计48080.35元。案号：（2023）豫1723民初6792号。

二　保险公司拒赔理由

三重拒赔逻辑

保险公司主张，第一，张某帆诉请的医疗费中仅住院自费5280.35元属于一般医疗费用补偿的保险范围，但该项目免赔额1万元，住院自费未达免赔额，故不予赔偿。第二，基因检测费3000元和外购胰岛素泵29800元不是住院医疗费，不属于保险的保障项目。第三，根据保险条款约定，I型糖尿病不属于重大疾病，故重大疾病保险金1万元不予赔偿。保险公司还主张已通过网络投保流程的彩色或加黑、加粗字体展示了保险条款、保障范围、免赔额、免责条款等，已尽提示告知义务。

保险合同条款约定："本合同一般医疗保险金的年度免赔额为1万元，被保险人自行承担的合理且必要的医疗费用超过免赔额的部分，保险人按照100%比例给付保险金。"同时约定："经医保结算后未达到重大疾病标准的，不享受重大疾病医疗保险金给付。"

三　律师代理策略与法院裁判

何帆律师作为原告的委托诉讼代理人，从免责条款效力和医疗费用范围两个维度展开论证：

第一，关于免责条款的效力。保险公司拒赔所涉条款本质上属于免责条款。根据《保险法》第十七条第二款，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。在案涉保单投保过程中，保险公司并未按法律及监管规定主动出示免责条款，亦未就免责条款作出合理且必要的提示与说明，免责条款不满足法定生效条件。

第二，关于医疗费用的范围。张某帆主张理赔的各项医疗费用均为检查、治疗I型糖尿病而发生的合理且必需的费用。基因检测是I型糖尿病分型诊断的重要依据，胰岛素泵是临床上广泛使用的控糖设备，均属于因确诊和治疗I型糖尿病而发生的合理且必需的医疗费用。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。

第三，关于网络投保的提示说明义务。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。但保险公司提供的证据不足以证明其在投保时尽到足够的提示义务。

四　律师代理策略与法院裁判

河南省平舆县人民法院经审理认为，本案属于网络投保，应适用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条关于网络投保提示说明义务的规定。保险公司主张已尽提示告知义务，但提供的证据不足以证明其在原告投保时尽到足够的提示义务，本案亦无其他证据证明保险公司在保险合同订立时尽到提示义务，故不应当免除保险公司的保险赔偿责任。

关于医疗费范围，法院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条，赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。保险公司并未提供证据证明原告治疗花费不合理、不正当，故保险公司的辩解意见不予采纳。

法院判决

保险公司赔付¥48,080.35

案号：（2023）豫1723民初6792号 · 本案为终审判决

五　核心法律问题与FAQ

本案涉及网络投保中免责条款提示说明义务的认定和合理医疗费用范围的界定问题。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等 exempt或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的"免除保险人责任的条款"。因此，免赔额条款、疾病定义条款等虽然名义上不属于"免责条款"，但实质上起到免除或减轻保险人责任的效果，应当适用免责条款的提示说明义务规则。

网络投保的提示说明义务认定是本案的关键。保险公司主张通过网页加粗字体等方式履行了提示义务，但法院审查后认为证据不足以证明其尽到足够的提示义务。在网络投保中，保险公司应当以显著方式（如弹窗、强制停留阅读、交互确认等）对免责条款进行提示，而非仅将条款放在冗长的保险条款文本中依赖投保人自行阅读。

关于医疗费用的范围，基因检测和外购胰岛素泵是否属于保险责任范围，应以治疗的必要性和合理性为判断标准。根据相关司法解释，赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担举证责任。保险公司未能提供证据证明这些费用不合理、不正当，应承担举证不能的不利后果。

Q1　网络投保的保险产品，免责条款怎么看才有效？

根据法律规定，网络投保中保险公司应以网页、音频、视频等形式对免责条款予以提示和明确说明。有效的提示方式包括弹窗强制阅读、加粗加大字体、强制停留一定时间、交互确认等。如果保险公司仅将免责条款放在冗长的保险条款文本中，未采取显著方式提示，法院可能认定其未履行提示说明义务，免责条款不产生效力。建议投保时截图保存投保流程的每一页，以备理赔时作为证据。

Q2　I型糖尿病在保险中属于重大疾病吗？

取决于保险合同的具体约定。部分保险产品将I型糖尿病列为重大疾病，但附加了严格的理赔条件（如需要出现严重并发症才能理赔）。如果保险合同对I型糖尿病的定义明显高于通行医学标准，可能构成不合理的给付条件。I型糖尿病一经确诊即需要终身依赖外源性胰岛素维持生命，本身就属于典型的重大慢性病。如果保险公司以未达重疾标准拒赔，可以委托专业律师评估条款的合理性。

Q3　住院自费未达免赔额，保险公司能拒赔吗？

取决于免赔额条款是否有效。如果免赔额条款被认定为免责条款，且保险公司在网络投保中未履行提示和明确说明义务，该条款不产生效力，保险公司不能以此为由拒赔。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，免赔额属于免除或减轻保险人责任的条款，应当适用免责条款的提示说明义务规则。

六　律师实务建议

结合本案办理经验，被保险人在遭遇同类拒赔时应注意以下实务要点。

其一，投保时保留完整证据。包括投保页面的每一页截图、健康告知的勾选记录、保费支付凭证等。这些证据在理赔争议中是判断告知义务范围和提示说明义务履行的关键。

其二，收到拒赔通知后及时行动。要求保险公司提供书面拒赔通知和具体的拒赔条款依据，不要仅凭口头通知。注意保险法规定的两年不可抗辩期和三十日解除权行使期限。

其三，涉及合理医疗费用认定、医保结算比例争议、既往症告知边界等复杂法律问题时，建议尽早委托专业保险拒赔律师介入，避免因程序失误或证据不足影响维权效果。

每个保险案件的合同约定、投保流程、事故细节、证据材料均存在个体差异，案件处理结果会因个案具体情况有所不同，本文内容仅为普法与案例分享，请勿直接照搬套用。

本文为普法与案例分享，不构成具体法律意见。每个保险案件的合同约定、投保流程、事故细节、证据材料均存在个体差异，裁判与调解结果会因个案具体情况有所不同。如遇保险拒赔问题，建议携带完整保险合同、拒赔通知书及相关证据材料，及时咨询专业保险拒赔律师。

▍作者简介

何帆律师　厘鼎律师事务所高级合伙人

保险拒赔法律研究中心主任

专注保险拒赔维权。前法院员额法官，审理过数百起保险纠纷案件；前头部保险公司法律顾问，深谙保险公司核赔逻辑。独创"法律+医学+证据"三维办案体系。985高校法学院毕业，硕士研究生。全国异地办案免差旅费，全风险代理（前期不收费，败诉不收费），可垫资诉讼费。