分组尺度更精准、特例单议更灵活，医保支付迎重大调整

（健康时报记者 刘静怡 谭琪欣）9月5日至6日，国家医保局举行按病组（DRG）付费、按病种分值（DIP）付费3.0版分组方案专场解读活动。这是继2019年1.0版、2024年2.0版之后，我国按病种付费的又一次系统性迭代。

中日友好医院会场几乎座无虚席，来自全国各地的医院管理者、行业专家齐聚现场，大家共同关注同一焦点：3.0版分组方案，将如何影响医生看病？

国家医保局按病种付费3.0版分组方案新闻发布会现场。国家医保局官网图

一增一减，分组尺度更加精准

按病种付费，是医保对医院的一种“打包付费”方式。医保根据患者疾病诊断、治疗方式等因素把病例分组，为每组确定支付标准，再按照相应标准与医院结算。

回顾DRG/DIP支付体系在我国的发展轨迹，分组始终是调整的核心。3.0版的一组数据最先引起业内关注：DRG核心分组从409组增至492组，细分组从634组增至825组。DIP核心病种却从9520个大幅压缩至5125个。

同样是分组，为什么一个在增加，一个却在减少？北京市医保中心主任、DRG技术指导组副组长杨菁表示，DRG的逻辑是“先粗分再细分”，即先按主要诊断大类分，再按治疗方式分，最后按合并症、并发症、年龄等情况分。

3.0版DRG“做加法”，就是把原来混在一起，但实际诊疗方式差异大的病例拆开，为的是能算清账。以机器人手术为例，一台机器人手术，设备折旧、耗材费用、操作时长都远超传统手术，与传统手术放在同一组，医院做一台亏一台，久而久之就没有医生愿意做，患者也就享受不到先进设备带来的创伤小、恢复快等益处。

本次DRG3.0分组，机器人辅助手术新增9个组，分布在骨科、泌尿外科等6个疾病大类。广西医科大学第一附属医院运营管理中心主任蒋敦科介绍，以往开展机器人手术时，医院通过特例单议申请补偿。“独立成组后，医院开展这类手术，可以获得更加贴近医疗资源消耗的医保支付。”

广西医科大学第一附属医院专家借助手术机器人完成乳腺手术。受访者供图

DIP的方向则截然相反。国家核心病种从9520个压缩至5125个，但覆盖的病例数反而从92%提高到95%。DIP技术指导组组长应亚珍用8个字概括“宜粗则粗、宜细则细”。

“粗”的部分解决“碎片化”问题。“把本质上差不多的病种合并。”应亚珍举例说，脑血管造影、脑动脉造影、颈动脉造影，临床目的和资源消耗都差不多，就不该分出那么多类。

“细”的部分，解决“被平均”问题。3.0版用“诊断辅助细分”来破解难题：主要诊断相同，但只要病情严重程度或治疗方式不同、资源消耗差异足够大，就进一步细分。

烧伤是“宜细则细”最具代表性的领域。解放军总医院第四医学中心烧伤整形医学部主任申传安表示，烧伤从1%的小面积烫伤到100%的大面积危重伤，治疗难度、住院时间、花费完全不在一个量级。3.0版引入烧伤深度、面积等临床指标，形成25个分组，烧伤救治将获得更充分的支付保障。

解放军总医院第四医学中心烧伤整形医学部主任申传安（右一）与研究团队。受访者供图

除分组数量增减之外，合并症、并发症清单大幅瘦身，严重合并症减少近3000个。多位专家表示，精准定位真正的并发症，有利于引导数据回归真实，避免一些医院靠编码填报虚增费用。

调整比例，特例单议解重症之忧

改革的成果，最终要落到患者身上。国家医保局医药管理司司长黄心宇表示，经过3年试点和3年专项行动，按病种付费已基本实现符合条件的统筹地区和医疗机构全覆盖，2025年按病种付费人次占医保住院总人次的91.8%。

国家医保局数据显示，全国按病种付费病例住院费用中，22个省份呈现“药耗占比下降、医疗服务费用占比上升”的结构性变化，患者付的钱更多流向了医生的技术和服务。费用下降的同时，患者关心的还有：医生会不会因为担心超支，不敢用更优的治疗方案？

黄心宇表示，病种支付标准是基于患者群体数据形成的费用均值，支付方式改革不是医保的控费手段，医疗机构不得将病种支付标准与医务人员绩效工资挂钩。

分组调整直接回应了患者的担忧。机器人辅助手术独立分组、肿瘤联合治疗单独成组、烧伤创面修复新材料纳入支付……每一项都在传递同一个信号：临床医生用的好技术、好材料、好方案，医保“看见”了，也愿意为此付费。

此外，国家医保局在2.0版中就建立了特例单议机制：对住院时间长、医疗费用高、使用新药品新耗材新技术的病例，医院可以申请特例单议，经专家评审后给予额外补偿。3.0版进一步优化了这一机制。国家医保局医药管理司副司长徐娜将此次优化总结为三个关键词：比例调整、结构优化、信息化。DIP特例单议比例上限从5‰上调至1%。指标以整个地区为单位统筹使用，不得平均分配到各家医院，根据不同医院实际情况，差异化分配。

福建医科大学附属协和医院党委书记陈良万表示，特例单议机制为疑难危重病例救治提供了坚实的制度保障。“今年上半年我们医院上传的结算清单中，通过特例单议机制获得补充结算的重症病例达3817例，占比4.2%，累计补充医保资金近4800万元。政策给了通道，我们更有底气把资源投向疑难危重病人。”

国家医保局数据显示，2025年全国特例单议申请病例267.4万例，审核通过率86.9%，结算医保基金约644.7亿元，通过病例次均基金支出2.77万元，远高于普通病例支付水平。

贴近临床，医疗价值日益凸显

比支付标准本身更深层的变化，正发生在医院和科室内部。分组在变，科室的运营逻辑也在变。在多位专家看来，医保支付方式改革越来越贴近临床实际，这无疑将对学科发展带来深远影响。

从调整之初，国家医保局联合国家卫健委、国家疾控局建立了协同机制，国家卫健委推荐20位专家全程参与技术指导组工作，中华医学会、中华口腔医学会共168名专家参与临床论证。DRG3.0版的数据基础从2.0版的5000多万份病例扩展至8.2亿份，基本涵盖全国二级以上医院近3年全部住院数据。

数据更多、临床专家参与更深，医疗价值则在支付上更精确地体现。南方医科大学南方医院泌尿外科主任吴芃举例：一个5毫米的泌尿系结石和一个5厘米的结石，资源消耗、手术方法、耗材使用都有巨大差异。3.0版根据结石的梗阻部位、大小、是否合并感染以及治疗方式进行了细致划分，保守治疗、体外冲击波碎石、经自然腔道的输尿管镜、更复杂的经皮肾镜手术，各自成组。

一位来自内蒙古自治区鄂尔多斯市中医院病案科的管理员感慨：“3.0版对我们编码员非常友好。”友好的背后，是临床差异被真正“看见”了。

新生儿领域，“最脆弱的生命”不再被“平均”。首都医科大学附属北京儿童医院郑州医院耳鼻咽喉头颈外科特聘主任段清川表示，超低出生体重儿、危重新生儿病情复杂，资源消耗极高，过去和普通新生儿在同一组，儿科压力非常大。3.0版首次将出生体重等关键信息纳入分组考量，需要无创通气、有创机械通气或重症监护的患儿，在先期就分到不同的组，明确区分疾病严重程度和资源消耗差异。

感染科同样感受到了变化。北京协和医院感染内科主任李太生细数了DRG 3.0版在感染领域的多项调整：将耐药与非耐药肺结核拆分，相比普通肺结核，耐药结核治疗费用高出上百倍、疗程长、死亡率高，混在一起让有些医院不愿收治耐药患者；将非结核分枝杆菌和侵袭性真菌病从“其他寄生虫病”中独立出来，隐球菌脑膜炎治疗最长住院3年、花费几十万元，原来和普通寄生虫病混在同一组，收治压力极大……

“3.0版的调整，让学科价值被看见了，这对学科的未来发展影响至深。”李太生的感慨，是众多一线医务人员共同的心声。每一分医保钱，都应该花在该花的地方。当分组越来越贴近临床，改革的深意才真正落地。