打破欧美对临床评价主导！详解医保“十五五”规划：首次新增科学医保，以真实世界评价掌握新药好药定价权

9月9日，国家医保局召开《全民医疗保障“十五五”规划》（以下简称《规划》）专题解读会，就多层次医保体系、支付方式改革以及药品耗材集采等内容进行深入解读，并与参与活动的企业代表、地方医保人员交流探讨“十五五”期间的医改方向。

会后，有企业代表在接受《每日经济新闻》记者现场采访时表示，在本次活动中比较感兴趣的部分是真实世界医保综合价值评价，“在定价识别方面，能够体现药品的实际价值。”

另一位来自地方工信部门的参会人员则表示，自己对医疗保障方面的政策比较感兴趣，“因为单位参保人数多，来学习一下政策。”

专题解读会的沙龙座谈环节 每经记者 张宏 摄

长期护理保险共拉动社会资本投入近700亿元

专题解读会上，国家医保局待遇保障司副司长刘娟表示，“十五五”期间，面对人口老龄化程度加深、群众就医需求持续释放、医药技术快速发展的新形势新情况，国家医保局将持续健全以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障体系，构建基本医疗保障与商业医疗保险、慈善捐赠、医疗互助功能协同、衔接互补、共同发展的综合保障格局，着力减轻群众看病就医的医疗费用负担，持续提升群众医疗保障的获得感、幸福感。

在推行长期护理保险制度建设方面，刘娟表示，未来五年制度建设将由此前的局部试点、加快建立，转向全国推行、提质增效的新阶段。

49个试点城市近年来长期护理保险基金支出情况

据介绍，目前已有22个省份印发了省级的实施方案，参保人超过3.2亿。在有效发挥保障功能方面，将饮食照护、清洁照护等36项生活照护和医疗护理服务纳入基金的范围，累计超过460万失能人员享受待遇，基金累计支出超过1142亿元。

与此同时，全国长期护理保险的定点服务机构达到1.3万家，定点机构的护理服务人员约40万人，长期照顾师超过7万人。据估算，长期护理保险共拉动社会资本投入接近700亿元。

“十五五”时期，国家医保局将会同有关部门推行长期护理保险，推进制度实现更高质量的发展。

首先，推进制度覆盖，将是未来五年的制度重心，让更多失能家庭减轻照护负担。医保部门计划今年年底将长期护理保险覆盖面扩展到247个统筹地区。到2028年底，要在全国基本实现全面覆盖，按照统筹城乡、覆盖全民的原则，推进覆盖人群从职工向城乡居民拓展。

其次，健全制度体系，不断建立健全筹资动态调整机制，加快完善异地待遇享受政策。探索建立参保的激励约束机制，建立全国统一的失能等级评估标准。

再次，强化统筹协同，加强长期护理保险与相关护理补贴制度政策衔接，鼓励符合条件的养老机构、基层卫生机构提供长期护理保险服务。健全支持长期照护师培育政策体系，提升长期护理服务的供给水平。

真实世界医保评价将加速新药商业化

在专题解读会沙龙座谈之后的互动环节，首都医科大学国家医保研究院院长助理蒋昌松表示，此次《规划》把智慧医保升级为数智医保，并首次新增科学医保，真实世界医保综合价值评价也纳入这一体系内，说明医保治理正在从经验管理走向科学管理，从人海战术走向数据驱动。

在这样的背景下，真实世界医保综合价值评价未来对国内医药企业创新会带来哪些影响？

国家医保局价采中心副主任谢章澍在沙龙座谈现场回答企业代表提问时表示，传统的临床评价模式RCT（随机对照试验，是一种对医疗卫生服务中某种疗法或药物的效果进行检测的手段），一直由欧美机构主导，由他们界定何为“好药”何为“新药”，我国只能遵循其规范与标准来评价中国药品。

如今，国家医保局开展真实世界医保评价工作，中国可以依托真实世界研究，凭借更为直观的结果、更大规模的数据以及更及时的证据，自主决定什么是好药、如何评价新药，甚至可以自主定义药品、耗材、医疗服务项目乃至器械的价值与价格。这对于中国医药企业总体而言，意味着能够占据全球医药评价的制高点，具有深远的战略意义。

具体而言，这项工作的价值体现在以下几个方面：

第一，评价导向鲜明。真实世界医保评价以临床价值为导向，这一“指挥棒”将引导企业告别跟风研发和同质化倾向，更多地聚焦于未被满足的临床需求，真正以临床获益和填补临床空白为目标，研发好药、新药和创新药品。相关成果可通过评价直接快速实现医保准入，实现以价换量并启动商业化，从而形成“研发—准入—回款—再研发”的良性循环。

第二，促进企业前瞻布局。开展这项评价，有利于激励企业将价值评价前置到产品立项和临床试验环节，主动开展卫生经济学评价，并通过真实世界研究提升产品全生命周期管理能力。

第三，加速行业格局优化。这项工作的开展，将使具备创新实力的头部企业优势更加突出，进而促进本土药企创新发展生态的完善。

谢章澍表示，总的来看，开展真实世界医保评价的主要思路，是支持真创新、支持差异化创新，促进医药企业走高质量创新道路。同时，也希望企业主动对标医保价值标准，聚焦差异化创新赛道，在新型支付环境下实现可持续发展。