围术期肺误吸预防策略全景解读：从传统方法到藻酸盐新策略

胃内容物肺误吸至今仍是麻醉学领域尚未解决的重要难题，对患者安全构成显著威胁，并带来较高的病残率、病死率及医疗法律风险。在美国麻醉医师协会（Schaumburg，Illinois）已结案索赔项目中，肺误吸占全部索赔的 5%，其中 57% 导致死亡，14% 导致永久性残疾。误吸发生率约为 1/10 000 至 1/2 000 ，急诊场景下更高。多数事件发生在镇静至全身麻醉诱导这一意识与气道反射受抑的阶段。

误吸的危险因素已有充分记载。全球外科手术量持续增长，与此同时肥胖、糖尿病等危险因素的患病率不断上升，胰高血糖素样肽 1（GLP-1）受体激动剂的使用也日益广泛。目前的预防策略涵盖药物与非药物两类（表 1），但多项研究显示这些措施的效果并不一致。误吸胃内容物的酸度（pH<2.5）与容量（≥0.4 ml/kg）阈值被认为是决定误吸后果最重要的因素，也是多数干预措施的靶点。

非药物策略存在明显局限。鼻胃管置入可能因禁忌证（如面骨骨折）而无法实施，也可能被患者拒绝；快速顺序诱导虽应用广泛，但高度依赖操作者，既不能可靠地预防误吸，还可能增加低氧血症与血流动力学不稳定的风险。标准禁食状态下胃内容量可达 1.5 ml/kg，已超出致损伤性误吸阈值 3 倍以上，且禁食时间与胃内实际内容物的相关性很差。Dupont 等的研究显示，在接受非计划手术、禁食时间至少 6 h 的患者中，35% 存在具有临床意义的胃残留量。关键之处在于，该研究并未发现禁食时间与胃窦面积（由此可推断胃内容量）之间存在关联，提示疼痛、应激或阿片类药物使胃排空延迟到如此程度，以致经过的时间已不能可靠地反映胃内容物状况。使用 GLP-1 受体激动剂的患者面临同样的问题：即便按标准禁食并停用药物，仍有相近比例的患者表现出较高的胃残留量。

现行针对胃内 pH 或容量的药物策略本身也有明显局限。组胺 2 受体拮抗剂与质子泵抑制剂可减少胃酸分泌，并轻度降低胃液量，但需要一定时间才能起效，对给药时已存在于胃内的胃酸无中和作用，对非酸性误吸也毫无防护。促动力药虽能加速胃排空，但肠梗阻患者禁用，QT 间期延长者需慎用，因此在许多高危患者中的应用受限。口服枸橼酸钠常用于中和胃酸，却反而增加胃内容量，并已证实可显著提高恶心发生率。关键在于，上述药物都不能预防误吸本身，其目的仅是减轻误吸的后果，反流这一根本性的机械风险始终未被触及。此外，即使误吸物为非酸性（pH 7.5 至 8.0），仍可造成严重肺损伤，这意味着针对 pH 的策略并不能完全消除风险。因此在美国麻醉医师协会指南中，没有任何一种药物获得高于“可以使用”级别的推荐，也就不足为奇。鉴于 GLP-1 受体激动剂使用者数量不断增加，寻找一种有效且适用性广的反流与误吸预防策略显得尤为迫切。在这一人群中，围术期误吸已成为首要关注问题，也是麻醉科医师在临床实践中最常遇到的并发症。

藻酸盐的独特性质可能为误吸提供新的解决思路。藻酸盐是天然存在的线性共聚物，由β-D-甘露糖醛酸与 α-L-古洛糖醛酸残基构成，通常提取自褐藻。在酸性环境中，藻酸盐与碳酸氢盐及钙离子结合后迅速形成一种具有浮力、黏稠且内聚的凝胶，漂浮于胃内容物之上，构成“筏”状屏障。该筏屏障有望阻止胃内容物反流入食管，同时中和胃内已有的胃酸；这两方面作用的强弱取决于各组分配比与给药容量。藻酸盐具有良好的生物相容性与无毒性，对儿童与孕妇安全，并获得美国食品药品监督管理局（Silver Spring，Maryland）“一般认为安全”的认定。

现有商品化藻酸盐制剂为胃食管反流病的治疗而设计，其浮力、筏强度、成筏时间与持续时间等理化性质，提示其在误吸预防方面具有潜在价值。台架试验显示，一种广泛使用的制剂在经 20 mm 孔径挤出前，可承受超过 300 mmHg 的压力。这一结果颇具意义：人胃食管交界部最大直径约为 20 mm，诱发呕吐时的胃内峰压也很少超过 290 mmHg。

现有藻酸盐减轻反流的机制是多因素。De Ruigh 等发现，藻酸盐–抗酸复方制剂在减少反流事件方面与单用抗酸剂相当，提示当前商品化筏制剂的主要获益来自酸中和，而非完全的机械封堵。然而 Kwiatek 等的研究显示，藻酸盐将餐后酸袋推移至膈下的发生率是单用抗酸剂的 3 倍以上，这是存在物理屏障效应的证据，尽管在现有配方下这一效应并不完全。这些观察结果为优化配方提供了依据。通过调整组方，尤其是钙与藻酸盐的含量，可获得强度更高、孔隙更少的筏，从而可能使物理屏障由反流的辅助机制上升为主要机制，同时保留中和胃酸的作用。

以物理屏障预防误吸并非新概念。Roewer在健康志愿者与动物实验中证实，采用带气囊鼻胃管机械性封堵贲门具有可行性。藻酸盐筏提供了一种无创的替代方案，可在头高位快速顺序诱导期间于胃食管交界部形成机械屏障。此外，藻酸盐的安全性记录完备，具有生物相容性且无免疫原性，能中和胃酸，并可在短期内自然降解，这些特点使其成为具有吸引力的误吸预防候选措施。

藻酸盐在下食管括约肌功能不全情况下的表现，进一步说明了优化的必要性。Vardar 等发现，藻酸盐虽可减少食管裂孔疝患者的反流事件，但反流高度并无显著改善，提示现有配方形成的筏孔隙过大，无法完全封堵胃食管交界部。尽管如此，包括磁共振成像、X 线摄影、闪烁显像、离体模型及体内 pH 压力测定在内的多项影像学研究均已证实，无论空腹还是餐后状态，藻酸盐筏始终定位于胃食管交界部胃内容物之上，说明筏能在正确的解剖位置形成。因此，限制因素不在筏的位置，而可能在于筏的孔隙率、表面覆盖面积与内聚性。多项研究表明，筏的强度、内聚性与回弹性高度依赖配方组成，尤其是钙含量与藻酸盐来源；强度更高、内聚性更好的筏对模拟反流的耐受性明显更强，这为构建更有效的胃食管交界部屏障提供了直接的实验依据。

基于藻酸盐的预防策略针对的是源自胃内容物的误吸。当主要风险来自食管内潴留物时，这一策略难以奏效。以未被识别的贲门失弛缓症为例，藻酸盐会滞留在食管内。不过，成筏需要酸性环境，食管的非酸性环境不会引发有实质意义的凝胶化，患者潴留的只是未聚合的藻酸盐溶液，除使原本已存在的食管内容物略有增加外，并不带来额外风险。

藻酸盐筏的最终去向是另一个需要考量的重要问题。藻酸盐在儿童、成人与孕妇中的安全性记录良好，临床试验中未见严重不良事件。人体内没有降解藻酸盐的酶；藻酸盐在上消化道不被代谢或吸收，类似膳食纤维。商品化藻酸盐凝胶可经鼻胃管或口胃管吸出，预计强度更高的配方也能保持这一特性，但仍需验证。临床上，患者常在胃内有内容物的情况下拔管。食管异物嵌顿的处理即为一例：将食团推入胃内，待气道反射恢复后拔管。藻酸盐的情形与此相同，不同之处在于，到拔管时筏很可能已经降解，或已随蠕动排空至胃以远。闪烁显像数据显示，放射性标记藻酸盐的胃半排空时间约为 125 min，4 h 时基本清除。理论上强度更高的筏存留时间可能更长，但胃蠕动与鼻胃管吸引可加速胃内残留筏的清除。

综上，藻酸盐是围术期肺误吸预防的有力候选措施。现有配方虽为胃食管反流病而开发，却为这一应用奠定了机制基础，并为降低麻醉诱导期间的误吸风险提供了可能。通过剂量探索与组方研究，可进一步优化商品化藻酸盐，使其在胃食管交界部形成足够坚固的短期屏障，在诱导与气道操作期间有效保护气道。

后续研究应着重开展台架试验，明确理想容量、给药方案与组分配比，使所形成的筏能够快速成型、稳定漂浮，体积与强度足以完全封堵胃食管交界部，在具有临床意义的时间窗内（如超过 30 min）维持结构完整，并将孔隙率降至最低。这些工作将为后续采用现有商品与专用配方的人体研究奠定基础。

表 1 误吸预防的非药物与药物策略

策略

类型

机制

获益

局限

禁食指南

非药物

术前限制经口摄入，将胃内容量降至最低

减少胃内容物容量；标准诊疗措施

急诊情况下不可行；不能解决胃排空延迟

环状软骨压迫

非药物

插管期间施压以闭塞食管

旨在防止被动反流

效果存在争议；可能扭曲气道解剖并增加插管难度

头高位

非药物

抬高头部，利用重力减少反流

可能通过重力降低反流风险

效果依赖体位；并非所有患者均可实施

快速顺序诱导

非药物

将快速镇静与插管、环状软骨压迫闭塞食管相结合，并避免正压通气以防止胃内充气

高危患者的标准诊疗措施；缩短无保护气道时间、减少被动反流并限制胃扩张

存在预充氧不足的风险；环状软骨压迫效果存在争议，且可能扭曲气道解剖

清醒视频／纤维支气管镜插管

非药物

在直视下建立气道的同时保留自主呼吸，降低胃内容物误吸风险

适用于困难气道；避免正压通气

多数急诊或不合作患者无法实施；高度依赖操作者；削弱气道保护性反射

鼻胃管（诱导前）

非药物

诱导前对胃内容物进行减压

减少胃内容量

清醒患者可能耐受不良；存在黏膜损伤的可能

区域、椎管内或局部麻醉

非药物

采用区域、椎管内（如蛛网膜下腔／硬膜外）或局部麻醉以避免镇静

消除与气道操作及误吸相关的风险

并非适用于所有手术；部分患者因凝血状态或其他因素而禁忌

非颗粒性抗酸药

药物

中和胃酸

降低误吸物酸度

增加胃内容量；不能预防反流

抑酸药（如质子泵抑制剂、H2 受体阻滞剂）

药物

减少胃酸分泌

降低误吸物酸度

不减少容量，也不预防反流；起效需较长时间

促动力药（如甲氧氯普胺）

药物

促进胃排空

部分患者可减少胃容量

糖尿病性胃轻瘫疗效有限；非即刻起效

藻酸盐

非药物

形成漂浮于胃内容物之上的凝胶样“筏”，物理性阻断反流并中和胃酸

非全身性；即刻起效；物理性阻止胃内容物反流；中和胃酸

围术期误吸预防方面尚未见研究；商品化配方未针对此用途优化

出处：浪子麻公众号