这家医院靠特例单议获得4800万补偿，你医院报了吗？

分组方案解决"大多数病例的标准化付费"。但临床千差万别，总有个别病例资源消耗远超同组均值——比如多器官衰竭、罕见技术、超长住院。

这些"装不进组"的病例，就走特例单议：医院申请、专家审核、额外补偿。一句话概括——分组管标准，特例单议管兜底，让医院敢收敢治。

闵行医院靠它获得800多万医保基金补偿

在 DIP 3.0 解读活动上，上海闵行区中心医院执行院长提到：医院通过特病单议（即特例单议）机制，为医院挽回了800多万元的损失。这些钱对应的，正是一批按普通组分会被"平均掉"的复杂危重病例。

福建协和靠特例单议获得4800万医保基金补偿

在DRG 3.0解读活动里，福建医科大学附属协和医院晒出了自己的特例单议账本：上半年上传结算清单89839例，其中通过特例单议保障重症病例3817例、占比4.1%，补充结算医保资金近4800万元。协和医院院长的话很直白——"政策给了通道，医院就更有底气把资源投向疑难危重病例"。

4800万能补回来，靠的不是"多报"，而是把分组方案覆盖不到的重症病例，规规矩矩走特例单议通道。放到全国盘子看，这笔钱只是冰山一角——

指标（2025 年，国家医保局 3.0 版发布会）

数据

特例单议申报量

267.4 万例

审核通过量

232.4 万例

补充支付金额

644.7 亿元

审核通过率

86.9%

例均医保基金支出

2.77 万元

全国一年通过特例单议补了644.7 亿、通过率86.9%——也就是说，绝大多数合规申报都拿到了补偿。协和这4800万，正是其中一个标杆样本。

3.0 版三条红线：比例、频次、评审

很多医院不敢多报，是怕"我们医院配额只有 5%"。医保局也明确了，特例单议比例不是简单平摊到每家医疗机构。2026年9月3.0版通知把规则进一步细化，可记三条：

维度

3.0 版新规

申报比例

DRG 统筹地区 ≤ 出院总病例5%；DIP 统筹地区2027 年起 ≤ 1%。比例以统筹地区为单位，不摊派到院，按医院级别 / 类型差异化管理

评审频次

推行按季或按月评审；2025 年已有 49 个统筹地区按月、299 个按季开展

审核方式

鼓励线上双盲评审、结果公示；2025 年 179 个统筹地区已线上评审

每家医院功能定位不同——有的以常见病为主，用不到那么高比例；有的以疑难危重为主，额度可能还不够，医疗机构对申请特例单议也不要有太多顾虑，符合条件的就该积极申请。"

标杆拆解：合肥把特例单议做成了一套系统

特例单议怎么落地才不"怕报、不会报"？合肥的样本值得细看：

为什么合肥的做法有代表性：国家局反复强调，支付方式改革讲的是"结余留用、合理超支分担"——特例单议就是"合理超支"那一半的兜底通道。合肥把它从一句政策，变成了可操作的系统。

做法一：全流程线上评审系统

针对既往评审效率不高，合肥自2024年四季度起探索建设线上特例单议评审系统，2025年正式启用。机制是专家盲抽 + 病例盲选，实现"申报→评审→结果公示"全流程信息化、全环节可追溯，评审效率大幅提高。

做法二：按CMI差异化分配（解决"大医院不够用、小医院用不完"）

过去按5%平均摊派，常出现大医院额度不够、小医院用不完。自今年起，合肥创新差异化申报：在整体不突破 5% 前提下，按医院 CMI 值分配——CMI 越高，分配额越高。合肥方面发现，这一探索与近期 3.0 版付费方案"不简单摊派到每一家"的精神高度契合。

做法三：用抽检守住公平

经办机构定期抽检专家评估结论：上半年抽检 16218 份（占申请 13%），发现 510 份存疑，复评修正并通报相关机构。

合肥特例单议（2025 上半年）

数据 / 做法

申报特例单议病例

28499 例

占总病例比

4.94%（同比 +1.32 个百分点）

分配机制

按 CMI 差异化，整体不破 5%

评审方式

线上系统 + 专家盲抽 / 病例盲选 + 抽检 13%

合肥证明了一件事：特例单议不是"钻空子"，而是敢报 + 会报 + 系统报三件套，变成了"有流程、可追溯、能复盘"的系统工程。——这正是对照安徽省级细则往前走的一步：省级把5%写进细则，合肥把它做成CMI差异化 + 线上系统。

该报哪些、怎么报

哪些该报：重症（如先期分组仍覆盖不了的超高值病例）、新技术新项目、资源消耗与实际分组差异悬殊、合并症并发症特别复杂的病例。

① 清单质量先行。主诊断、其他诊断、手术操作编码填准，是特例单议能被通过的前提。

② 建月度申报流程。别等年底集中补，按月筛、按月报，和绩效挂钩。

③ 用系统筛候选。DIP / DRG 运营管理系统里，把支付率畸低、费用畸高的病例自动拉出来。

④ 留好完整病案。真实世界数据是会回馈到下一版分组的——你今天的规范记录，是4.0更合理的底气。

转发科室群，让该报的病例一个都别漏。

信息来源：顺溜管家

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