福鼎有了“转诊管家”

本文转自：人民网

“以基层为重点”的十年答卷

福鼎有了“转诊管家”

林铭贤 丁亦鑫

“你帮我拿一下袋子，我系个鞋带。”

福建省福鼎市医院的护士梅丽丽接过塑料袋，可等她一回头，那位“求助”的患者已快步走远，背影里透露着匆忙。

袋子里是十几颗青绿色的芙蓉李，表皮上覆着一层薄薄的白霜。

送李子的患者是位公交车司机，体检时发现指标异常，社区转诊到福鼎市医院做磁共振复查。两天里，梅丽丽陪他挂号、签到、检查、取药……一个环节都没落下。离院前，他拎来自家种的李子，执意要留。

“这位大哥不善言辞，知道我们不会收，所以才用这样的方法。李子我们最终没有收下，但看着这份朴素的谢意，心里是暖的。”这样的“小插曲”，在梅丽丽做“转诊管家”的几个月里时常会发生，每一次都让她觉得这份很有意义。

福鼎市医院新院区占地22万平方米，科室全、设备新，可第一次来的人总免不了“晕头转向”。对腿脚不便的老人、独自看病的患者来说，找科室、约检查、办住院，每一步都不轻松。

“就医环境好了，但如果病人因为不认路、怕麻烦而不愿来，那分级诊疗就‘堵’在了这最后几米。”董丽宁说，从磻溪、叠石这些偏远乡镇赶到县城，单程就要一个多小时，不少患者天不亮就得动身，有时进了医院却摸不清路线，本该一天完成的就诊，常常要拖成两天。

为了让这些患者“来了有人接、看病有人领”，2026年年初，医院挂牌成立了会诊转诊中心，“转诊管家”这个特殊的岗位应运而生。

福鼎市医院新院区。人民网 林铭贤摄

“转诊管家”以从基层转至上级医疗机构的老年、行动不便及疑难病患者为主要服务对象，承担病情前置评估、院内全程陪诊、绿色通道协调、转诊信息衔接四大职能，既是患者的“就医向导”，也是分级诊疗的“闭环纽带”。

团队成员全部从临床一线抽调，成员均为拥有十年以上护理经验的资深护士，她们既能看懂病情资料、快速判断轻重缓急，也具备突发状况的应急处置能力，在对接基层医生、衔接专科诊疗时沟通高效、判断更加精准。

目前在福鼎市医院，“转诊管家”团队日常配置3名专职人员，如果碰上周一、周二就诊高峰时段，可与肿瘤防治中心人力统筹调配，联动保障服务不缺位。

每天早上八点刚过，梅丽丽第一件事就是登录宁德市全民健康信息平台，逐条梳理基层卫生院推送的转诊单，每天十来位，一个月有两百多例。

过去的转诊系统囿于没有专人盯守平台，转诊单常常不能及时响应，基层医生要反复打电话确认，经常出现“单到人不到、人到却无人问”的脱节情况。而现在，“转诊管家”成了其间的纽带。

接到转诊单，梅丽丽先要电话联系基层医生了解病情，再致电患者确认到达时间，告知集合地点，到点出去接人。怕老人找不到路，她把院区定位拍成照片发过去；遇到只会说方言的老人，她把注意事项拆成短句子反复讲。

“我们最担心的是电话里了解的病情和患者实际身体状况不一致。”梅丽丽说，见到患者她们会快速观察其面色、口唇，发现不对立刻带到分诊台测生命体征，一旦评估危重马上送急诊。

梅丽丽（左）和同事正在查看转诊信息。人民网 林铭贤摄

上个月，一位从太姥山镇转来的心包积液患者，转诊单上只写了 “胸闷待查”，梅丽丽一见面就看出患者口唇发绀、状态不对，二话不说直接带到心内科，刚做完彩超就报了危急值，连夜送进ICU做了穿刺，抢回了救治时间。

“这名外来务工的患者人生地不熟，又顾虑治疗费用，几度想要离开。”梅丽丽回忆。待病情平稳，患者一度握着她的手连连道谢：“如果不是你们，这病说不定就耽搁了。”

梅丽丽正在协助患者家属挂号。人民网 林铭贤摄

截至今年8月底，福鼎市医院的会诊转诊中心累计上转2492人，下转3630人，一对一陪诊服务1070人。

下转人数反超上转的背后，是康复期患者有序回流基层的分级诊疗闭环正在形成。这也解决了过去分级诊疗的一个痛点：患者回了乡镇有没有复查、康复得怎么样，医院并不掌握，常常是“转出去就断了线”。

家住福鼎市店下镇的陈大爷就是下转服务的受益者。今年夏天，他因脑梗塞在市医院住院治疗，病情稳定进入康复期后，医生在转诊平台发起下转，将出院小结、康复用药方案、复查项目清单同步推送至店下镇卫生院。医院临床科室也会在患者出院一周内完成电话回访，确保康复指导“不断档”。

除了转诊平台的“订单”，这项服务的覆盖边界，还在持续向外延伸。当前，医院通过联动行业协会，把个体诊所、村医也纳入联络群，一条消息、一通电话，就可以提前完成就诊对接。

今年7月，“转诊管家”服务还延伸到了体检科，筛查出肺结节、肿瘤标志物等异常的高危人群，不用自己拿着报告到处找科室，拿着检后服务卡，就有“转诊管家”带着去往专科门诊。

采访接近尾声时，天色已渐暗，梅丽丽刚陪着一位叠石乡来的肺炎老人做完CT，又忙着帮他预约下次复查的时间。临走时，老人攥着她的手反复说：“有你带着，真是省了好多事。”

送走老人，梅丽丽的手机再次震动，是基层卫生院发来的消息：“明天一早有个慢阻肺急性发作的病人，麻烦提前对接下呼吸科。”回到转诊中心办公室，梅丽丽撕下一张便签，记下明天慢阻肺患者的注意要点，贴在电脑边框上。

对“转诊管家”来说，这里没有轰轰烈烈的故事，但分级诊疗的“最后一米”，就在这一页页细碎的记录里，一寸一寸地走通了。

“以基层为重点”的十年答卷系列报道：

家门口看中医 四川遂宁这张“网”很暖