医保报销的司美格鲁肽，骗保卖药，咋成了回流药重灾区？

一盒司美格鲁肽的追溯码，在北京完成医保结算后，却在千里之外的重庆偏远山村被再次扫码，药品还是那盒药品，身份却彻底变了。

这不是个例，2025年国家医保局公布的一批典型案例中，上海参保人牛某在2年内跨多家医药机构频繁购买司美格鲁肽注射液，超出糖尿病患者常规使用剂量800余天。

更令人意外的是，牛某的父亲超出常规剂量800余天，母亲超出700余天，全家的药品均由牛某代买，一个I型糖尿病患者，用父母和自己的医保卡，把司美格鲁肽开到了远超治疗需求的量。

牛某的问题在于，司美格鲁肽注射液在国内医保支付范围严格限定于成人2型糖尿病患者的血糖控制，I型糖尿病并不在报销适应症之内。

上海医保部门责令其退款23258.03元，暂停联网结算3个月，这个处罚数字传递出一个信号，超量开药的账，迟早要算。

医保基金被侵蚀的方式远不止个人超量购药这一种，河北秦皇岛关某的做法更为系统化，关某通过刘某、孟某某等4人收集社会保障卡70余张，以代购药名义在秦皇岛市21家医疗机构开具司美格鲁肽，骗取医保基金报销12万余元。

随后，这些药品通过邮寄方式流向武汉、开封、天津等地，进入地下交易链条，关某本人还是公职人员，案件已同步移送纪检监察机关处理。

70余张社保卡，21家医疗机构，跨省邮寄销售，这条链条上的每一个环节都指向同一个事实，司美格鲁肽已经从一款降糖药变成了骗保工具。

药品一旦进入回流渠道，脱离冷链几乎是必然的，央视新闻记者跟随重庆医保局工作人员赴綦江区偏远山村核查时发现，嫌疑人在30多摄氏度的闷热潮湿环境中，将本该冷链保存的司美格鲁肽常温零散摆放，发货时却用泡沫箱和铝箔纸伪装成冷链运输的样子，掩盖药品已经变质的事实。

这一系列案件中，涉案金额最大的药品就是司美格鲁肽，警方当场扣押8000余盒，司美格鲁肽作为生物制品，对储存温度有严格要求。

常温环境下放置的药品，其蛋白质结构可能发生不可逆的降解，注射后不仅达不到治疗效果，还可能引发免疫反应。

职业药贩子的操作规模远大于个人骗保，最高检和国家医保局联合发布的典型案例中，陈某连等人在上海联系多名参保人，指使20余人持本人或他人医保凭证到多家医院虚假就医，开具指定药品后统一收购，通过物流快递转卖给河南的王某坤等人。

陈某连团伙骗取医保基金140余万元，王某坤团伙通过伪造印章和授权书冒用医药公司名义，非法收购骗保药品并对外销售，涉案金额达1500余万元。

上海徐汇区法院对陈某连等30人以诈骗罪判处有期徒刑13年6个月至8个月不等，对王某坤等11人以掩饰、隐瞒犯罪所得罪判处有期徒刑5年3个月至8个月不等。

从开药到收购到洗白再到销售，这条产业链上每个环节都有人分工，每个环节都有利润可赚。

为什么司美格鲁肽会成为回流药的首选目标，这款药物兼具降糖和减重效果，在社交媒体上被冠以“减肥神药”的名号，市场需求远超正规渠道的供给能力。

医保报销的降糖版司美格鲁肽每支价格远低于自费购买的减重版，中间的价差就是回流药贩子的利润空间，而从正规医院开不出药的人，恰恰是地下市场最活跃的买家，需求端的旺盛和供给端的价差，共同推动了这条灰色链条的运转。

监管层面正在用技术手段压缩这条链条的生存空间，药品追溯码是每一盒药品的唯一电子身份，一盒药品的正常流通只应有一次扫码销售的记录，重复出现就意味着可能存在回流药或串换销售。

2025年医保飞检中，大数据模型已经能够识别出一分钟内为不同病人开具多份司美格鲁肽处方的异常行为。

上海某医药代表收集数十人社保卡，使用这些参保人身份到医院就诊，医生明知其冒名就医仍配合开具糖尿病诊断和司美格鲁肽处方，随后医药代表到定点零售药店集中刷卡购药，飞检组调取参保人历史就诊记录后发现，部分人从未有过糖尿病史或糖尿病用药记录。

司美格鲁肽的骗保和回流问题，本质上是处方药在市场需求和医保支付之间出现的结构性裂缝。

医保基金的设计初衷是保障糖尿病患者的治疗需求，但这款药物的减重属性让它获得了远超适应症范围的关注度。

当正规渠道无法满足所有需求时，灰色渠道就会填补空白，打击回流药不能只靠事后追查，更需要从处方开具的源头环节就建立更精细的审核机制。

医保基金是参保人的“看病钱”和“救命钱”，一盒在常温下变质的司美格鲁肽，既骗走了大家的救命钱，又可能扎进不知情消费者的身体里。