颅脑手术后被拒赔手术指征与条款约定的争议

保险拒赔 · 裁判研究

颅脑手术后被拒赔：手术指征与条款约定的争议

核心结论

开颅手术的重疾险理赔争议集中于手术指征是否符合条款约定及手术类型的认定。保险合同通常将开颅手术限定为因特定疾病在全麻下进行脑部颅骨切开手术。裁判核心在于：手术原因是否属于条款限定的疾病范围、颅骨钻孔与开颅手术的区分标准、格式条款存在两种以上解释时的不利解释规则。

一开颅手术的医学基础

开颅手术是通过切开颅骨进入颅内进行手术操作的神经外科治疗方式，包括骨瓣开颅术和颅骨钻孔术。骨瓣开颅术需用铣刀形成骨瓣并移开以暴露颅内结构，适用于肿瘤切除、动脉瘤夹闭、血肿清除等。颅骨钻孔术属微创手术，用于脑室引流。临床上部分手术需先进行颅骨钻孔作为骨瓣开颅的步骤之一。手术指征由病情决定，不同疾病的手术方式各异。

二重疾险条款中的开颅手术定义

保险合同通常将“开颅手术”定义为被保险人因疾病或意外已实施全麻下的开颅手术，不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术。部分条款进一步限定手术原因，如仅承保因颅内动脉瘤、帕金森病、癫痫的治疗需要进行的脑部颅骨切开手术（以切开硬脑膜为准）。理赔时须提供专科医生出具的诊断书及手术证明。

三保险公司拒赔逻辑与漏洞

保险公司拒赔逻辑为：被保险人虽行颅脑手术→但手术原因不属于条款限定的疾病范围→或手术方式为颅骨钻孔而非开颅手术→不符合条款定义→拒赔。梳理同类拒赔案件的裁判走向后，何帆律师发现两个核心争议点：

第一，手术指征与条款限定疾病范围的匹配。部分条款将开颅手术限定为因颅内动脉瘤、帕金森病、癫痫三种疾病的治疗需要，被保险人因脑出血、烟雾病等其他疾病行开颅手术，保险公司以手术原因不属于条款限定范围拒赔。第二，颅骨钻孔与开颅手术的区分。保险公司常以手术记录中出现“颅骨钻孔”字样即认定不属于开颅手术，但颅骨钻孔可能是骨瓣开颅术的步骤之一。

四裁判规则与案例分析

案号

法院

裁判

关键理由

（2025）云民申3773号

云南省高级人民法院

支持拒赔

刘某因右侧基底节区出血行开颅手术，条款约定开颅手术仅限因颅内动脉瘤、帕金森病、癫痫的治疗需要。手术原因不属于上述三种疾病，不属于承保范围

（2020）豫1391民初3650号

河南省南阳高新技术产业开发区人民法院

支持理赔

王太丽因颅骨肿瘤行颅骨钻孔+骨瓣开颅手术，保险公司以颅骨钻孔不在保障范围拒赔。法院认为钻孔系开颅手术步骤而非单纯钻孔术，符合开颅手术含义，判赔3万元

在(2025)云民申3773号案中，刘某因右侧基底节区出血行开颅手术，主张应赔付开颅手术保险金。云南省高院审查后认为，条款明确约定开颅手术仅限因颅内动脉瘤、帕金森病、癫痫的治疗需要，刘某手术系因基底节区出血，不构成条款约定的承保范围。刘某主张条款存在两种理解应作有利解释，法院认为条款无文字歧义，驳回再审申请。

在(2020)豫1391民初3650号案中，王太丽因颅骨肿瘤行颅骨病变切除+钛合金网植入术，手术记录载“颅骨钻孔后用铣刀形成骨瓣”。保险公司以颅骨钻孔手术不在保障范围拒赔。何帆律师在此就争议要点作出提示，法院认定颅骨钻孔系骨瓣开颅术步骤而非独立钻孔术，结合病情符合开颅手术含义，判赔3万元。

五投保人维权要点

一是审查手术指征限制条款的合理性。若条款将开颅手术限定为仅因特定疾病的治疗需要，须审查该限制是否在投保时以显著方式提示并说明。若保险人未尽到提示说明义务，可主张该条款不产生效力。同时可援引《保险法》第十九条，主张该限制实质上免除保险人依法应承担的义务。

二是区分颅骨钻孔与开颅手术的医学标准。若手术记录出现“颅骨钻孔”字样但实际行骨瓣开颅术，须委托专科医师出具书面意见，说明颅骨钻孔系骨瓣开颅术的步骤，并提交完整手术记录证明手术方式符合开颅手术定义。

三是运用格式条款不利解释规则。若开颅手术条款存在两种以上合理解释，可援引《保险法》第三十条，主张作出有利于被保险人的解释。

Q: 我因脑出血做了开颅手术，保险公司说条款只赔动脉瘤、帕金森、癫痫三种病的开颅手术，我该怎么办？

须审查该手术指征限制条款是否在投保时以显著方式提示并说明。若保险人未尽提示说明义务，该条款不产生效力。同时可主张该限制实质上免除保险人依法应承担的义务，依《保险法》第十九条应认定无效。

Q: 我的手术记录上写了"颅骨钻孔"，保险公司说不是开颅手术拒赔，怎么办？

颅骨钻孔可能是骨瓣开颅术的步骤之一而非独立钻孔手术。须委托专科医师出具书面意见，说明颅骨钻孔系骨瓣开颅术的操作步骤，并提交完整手术记录证明实际行骨瓣开颅术。

Q: 保险条款说开颅手术不包括"颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术"，我的手术算不算？

需审查手术记录的具体操作方式。若手术在全麻下进行了脑部颅骨切开（以切开硬脑膜为准），即使记录有颅骨钻孔字样但系骨瓣开颅步骤，仍符合开颅手术定义。可结合手术记录和专科医师意见主张理赔。

Q: 保险公司说我的手术方式是微创不是开颅，所以不符合条款，怎么办？

须审查手术实际操作方式而非保险公司单方归类。若手术在全麻下进行了颅骨切开并暴露颅内结构，符合开颅手术医学定义。可委托专科医师出具意见，并援引《保险法》第三十条主张理赔。

七法律依据索引

1. 《中华人民共和国保险法》(2015修正) 第十九条——格式条款中免除或限制责任条款的无效情形

2. 《中华人民共和国保险法》(2015修正) 第三十条——格式条款不利于保险人解释规则

3. 《保险法司法解释(二)》第十七条——保险人格式条款中非保险术语解释的认可规则