【注意】自费项目也被飞检了：不是医保管得宽，是医院的账“对不上

飞检的探头，伸进了自费通道

2026年，医保飞检出现了一个明显变化：查自费项目。

贵州、辽宁、湖南、浙江等地已陆续公布了一批相关案例。被查处的行为五花八门——自费药串换成医保药结算，足浴美容包装成中医诊疗，虚构诊疗项目收费。共同点是：问题都不在医保结算本身，而在自费项目这个过去相对“安静”的通道里。

9月之后，这类检查还在加密。

政策信号年初就放出来了

2026年2月，国家医保局年度基金监管工作通知明确提出：监管触角向自费药品和非定点医药机构延伸，打破“医保外即盲区”的短板。

当时很多人没太在意。七个月后，政策变成了实际动作。

飞检查自费，到底查什么

一个常见的误读是“医保开始管自费项目了”。准确地说，飞检查的是自费项目和医保项目之间的账能不能对上。

审计模式下，飞检团队会把五类数据拉通比对：病历、处方、医保结算单、自费收费记录、药房库存。只要出现诊断支撑不了用药、收费项目找不到对应诊疗记录，就会被标成违规线索。

核心逻辑是：你申报的医保结算，和患者实际接受的诊疗，能不能一一对应。

四种做法，正在被定性为违规

• 其一，自费项目串换进医保。 贵州某县级医院把自费复方伸筋胶囊换成医保目录内的利肝隆颗粒报销，涉及21人次、3722.22元，被行政处罚。过去可能算“灵活处理”，审计模式下就是串换违规。

• 其二，医保应付费用转成患者自费。湖南某县级医院被投诉在医保额度外向患者额外收费，护士用手写白条收钱，被认定违规转嫁成本。飞检盯的是：本该医保基金出的钱，有没有通过分解收费或额外项目转到患者头上。

• 其三，自费价和医保价两套体系。 同一药品或服务，自费患者和医保患者价格不同。这被明确界定为价格欺诈，处理手段包括约谈、暂停结算、追回基金、解除协议。

• 其四，没有临床指征的自费项目也追责。这是2026年飞检最受关注的变化。湖南、辽宁、浙江、四川等地飞检中，患者自费查血型、验乙肝抗体，因缺少“临床指征”，照样被罚，医生也被追责。

• 这条规则的逻辑需要说清楚：监管防的不是“自费”，是“不必要的诊疗”。判断标准不是钱从哪出，而是这项检查或治疗有没有临床指征支撑。没有指征，自费医保都一样。

追责已经落到具体的人头上

2026年飞检最大的结构性变化，是医保支付资格记分制度全国落地。

相关人员在医保违法违规行为中的作用，被划分为一般、重要、主要责任者，按情节轻重设四类记分档次。记分按自然年度累计，载入“一医一档”，全省跨机构跨区域共享可查。

辽宁某民营医院把细胞浴、足浴、美容等非医疗项目串换成中医诊疗项目结算，被处骗取金额5倍罚款27万余元、解除医保协议，涉事医保医师一次性记11分，暂停支付资格6个月。

贵州某医院康复治疗师虚构诊疗项目收费并结算，医院被处5倍罚款438万余元，主要责任人分别记11分、10分，暂停医保支付资格6个月、3个月。

安阳市2026年以来已对1927人次医务人员开展医保记分处理。全国2026年1至6月累计记分5.4万人次，暂停医保支付资格324人、终止166人。

记分制度真正的威慑力不在罚款，在“一医一档”跨机构跨区域共享。一个医生在一家医院被记分，换一家执业同样查得到。对管理者来说，这意味着不仅要管医院的合规，还要管每个医生的职业信用。

管理者需要建的三条防线

• 第一条：病历和收费的一致性。 审计模式下最常见的违规判定，就是“诊断撑不住用药、收费找不到诊疗记录”。医院要建立病历、处方、收费清单、库存数据四者交叉核对的常态机制。这不是医保办一个部门的事，医务科、药剂科、信息科、财务科必须协同。

• 第二条：自费项目的指征记录。 自费项目被查的核心风险不是“收了钱”，是“收的钱没有指征支撑”。医院要针对自费项目建立临床指征的书面记录规范。不是所有自费项目都需要指征，但涉及检查、治疗类的自费项目，病历里应当写清楚“为什么做”。对医生来说需要时间适应，但对医院来说，这是成本最低的避险动作。

• 第三条：人员的合规意识。 记分制度落地后，每个开处方、做治疗、签病历的人都在“一医一档”里。医院要把规则和后果讲透——不是开会泛泛强调，而是让每个医生明白：一次违规被记分，影响的不是当月绩效，是跨机构跨区域的职业信用。

一个需要重新理解的事实

自费项目被纳入穿透监管，不是医保“管得宽”，是监管从“单笔结算审核”升级为“全链条审计”的必然结果。

过去医保只能看到医保结算那一笔钱，医院在自费通道里做什么，医保看不到。现在大数据模型能对机构自费率异动做筛查——不用提前进场，数据异常就会触发飞检。

对医院管理者来说，变化是根本性的：“自费”不再是可以绕开监管的通道，而是需要主动建立合规能力的领域。

谁先建起自费项目的合规管理机制，谁就能在下一轮飞检中少交学费。

不是每家医院都需要做自费项目合规整改，但每家医院都需要回答一个问题：你的病历、收费、自费记录、库存数据，四者能不能对上？

对得上，飞检查不出问题。对不上，自费还是医保，结果都一样。

信息来源：院长微课堂

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