天津
随着靶免联合方案在肝癌转化治疗中不断取得进展，临床面临一个现实难题：影像学达到部分缓解但肿瘤坏死不彻底的患者，究竟何时开刀最为合适？在系统性治疗不断前移的背景下，外科医生的角色又在发生怎样的变化？围绕这些问题，福建省立医院王耀东教授结合临床实践分享了决策逻辑与思考。
康迅网：随着靶免联合方案转化成功率不断提高，临床上越来越面临一个难题，影像学部分缓解但肿瘤坏死不彻底的患者，何时开刀最合适？您中心的决策逻辑是什么？
王耀东教授：这是临床上经常碰到的问题。对于初始认为不可手术或手术困难、但潜在可手术的患者，我们通常会采用靶免联合，或联合介入、放疗、同位素等局部治疗，进行先期治疗。通过这些治疗，部分患者确实会出现瘤体缩小、肿瘤细胞坏死、肿瘤相关指标下降等改变。有些患者会觉得药物控制得很好，希望一直用下去。但实际上，目前所有药物都面临耐药问题，开始有效，用到一定时间后就会发生耐药，一旦耐药，肿瘤就会快速生长反弹。
耐药的发生又不可预知，我们只能根据大样本统计的大致有效期和耐药发生时间来估计，无法准确判断何时耐药。因此，一旦具备临床切除的可能性，我们就会告知患者应该手术了。这里需要区分两个概念：肿瘤学切除是指没有转移、能切干净；外科学切除是指切掉以后，剩余肝脏能够让患者很好生存，且技术能够支持手术完成。当这两个条件都具备时，就是开刀的时候。当然，部分患者起初不太接受，我们需要把道理讲清楚：药物不能永远维持下去，目前还没有这么好的药。
康迅网：在系统性治疗不断前移的背景下，您认为肝癌外科医生的角色正在发生怎样的变化？手术在“局部+全身”整合治疗格局中的不可替代性体现在哪里？
王耀东教授：肝癌是实体性肿瘤，能够看得见、测量得到，手术也能够切掉。以往，实体性肿瘤的治疗以手术切除为主，此外还有介入、射频、微波、同位素、放疗等局部治疗手段。作为外科医生，我们现在所做的新辅助治疗、靶向联合治疗、转化治疗，目的就是把不能手术或潜在可手术但暂不适合手术的患者，变成适合手术的患者，最终把肿瘤切除。只有把肿瘤完全切除，患者才有可能获得较长的生存期。
当然，也有部分患者经过转化治疗仍不具备手术条件，那么转化治疗的目的就是延长生命。
康迅网：对于确诊已是中晚期且无法手术的肝癌患者来说，转化治疗意味着什么？临床上，如何判断患者是否还有转化治疗机会？
王耀东教授：这在临床上是经常碰到的情况。在我们医院，肝癌患者来就诊时，≥70%已属于中晚期，必须经过转化治疗创造条件才能进一步手术。以前没有这些药物时，只能考虑介入治疗。现在有了靶免联合治疗及新药，转化率也比较高，目前最高有效率已达40%多甚至50%，转化率有为10%~28%，即10%~28%的患者通过转化治疗，争取到了手术机会。
对于这些就诊时已无法手术的中晚期患者，我们会告知患者仍然有30%的治疗希望。但究竟这30%的希望会发生在谁身上，说不准。也就是说，不进行治疗，永远不知道有没有希望。每个人的生命只有一次，把道理讲清楚，如果患者有条件，应该选择治疗，而不是放弃生命。
专家简介
王耀东 教授
教授、博士生导师，正高二级主任医师
国务院特殊津贴专家
福建省“百千万人才工程”和省跨世纪学术带头人人选、福建省省优专家、福建省保健专家
中国医师协会第一届全国委员
中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会全国委员
国际肝胆胰学会中国分会全国委员
福建省抗癌学会副理事长
福建省移植分会常委
福建省肝病学分会常委
采访专家丨福建省立医院 王耀东教授
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