《经济学人》｜许多外科手术与安慰剂相差无几

由于不可抗力的限流导致无法接收推送文章的问题，我们迫切需要以下操作：点击标题下方蓝字 “一半杯 ” → 点击右上角“...” → 点选“设为星标 ★ ”，这样就更容易找到我们和收到推送文章！

保持爱读文章，保持领先！

一系列临床试验正在颠覆外科领域。

据世界卫生组织统计，全球每年进行的手术超过3亿台。富裕国家的人更可能"挨上一刀"——英格兰约60%的人一生中至少要接受一次手术。其中一些手术无疑能救命，比如器官移植和紧急剖腹产。但随着其他手术的数量持续增长，业内一些人开始提出一个令人尴尬的问题：这些手术到底有多少是真正必要的？

答案长期以来难以获得，部分原因在于，外科手术很少开展随机对照试验（RCT）——而这正是评估药物的金标准研究方法。这让人很难判断，接受手术的患者是否真的比不做手术好得更多。但这种情况正在改变：英国国家健康与护理研究所资助的外科随机对照试验从2011年的34项增至2023年的188项，欧洲各国以及澳大利亚、加拿大也都开展了全国性的外科试验计划。

这些结果正在颠覆整个领域。阑尾切除术是一种一生中约5%到10%的人都做过的手术，事实证明，对大多数患者而言，效果并不比一个疗程的抗生素更好。比较不同手术技术的试验还揭示，更便宜、更简单的手术反而可能更有效。最令人震惊的是，数据显示，一些被广泛采用的外科手术，比如脊柱融合术和肩袖修复术，其效果与安慰剂或理疗等非手术治疗几乎没有区别。

更糟的是，有些手术可能弊大于利。英国一项试验发现，前列腺癌手术在15年后对患者死亡率没有影响，反而加重了性功能和泌尿问题。芬兰一项针对常见膝关节术式的试验则得出结论：接受真手术的患者，十年后患膝出现的问题反而比接受假手术（麻醉后仅做表皮切口）的人更多。得克萨斯大学奥斯汀分校的骨科医生大卫·林（David Ring）认为，他所在领域的大多数手术可能都是不必要的。看样子，需要动大手术的，恰恰是外科本身。

如果这么多手术都不必要，又该如何解释患者下手术台时常常感觉好多了呢？2022年发表于《美国医学会杂志》（JAMA）的一项研究汇总了100个外科试验、涉及32种术式的数据，发现患者术后感受到的改善中，平均三分之二来自身体的自愈，或来自"被悉心照料、为手术做足准备"所带来的安慰剂效应。换句话说，只有三分之一的好处真正来自手术本身。

"外科医生觉得自己很有效，是因为他们给病人用了一剂强效安慰剂，"华盛顿大学骨科医生塞思·利奥波德（Seth Leopold）说。在2002年一项具有里程碑意义的试验中，休斯敦贝勒医学院的布鲁斯·莫斯利（Bruce Moseley）带领团队对165名患者开展研究，手术团队甚至在盘子里泼水，以模拟冲洗膝关节碎屑的声音。（尽管患者处于全身麻醉状态，研究团队认为，安慰剂效应可能依赖于无意识大脑接收到的刺激。）试验发现，该手术在缓解疼痛方面并不比假手术更有效。

自愈同样强大，只是见效缓慢。在2022年那项JAMA研究中，研究人员针对有数据的部分术式，比较了真手术、假手术与常规非手术治疗的效果，结果发现，安慰剂效应只能解释假手术组改善中的一小部分，大部分好处来自自然好转。

但要改变临床实践异常困难。一些已被证明不比假手术更有效的手术方式，外科医生至今仍以从前的频率开展。悉尼新南威尔士大学的外科医生伊恩·哈里斯（Ian Harris）说，他们很难相信自己做了多年、看起来对患者有帮助的东西其实毫无用处。这种心态偶尔会催生他所说的"离谱批评"：比如2014年，一群外科医生在医学期刊《关节镜》（Arthroscopy）上撰文评论试验中使用假手术的做法，担心"被选为研究对象的患者可能心智不够健全，在这些人身上做的研究，结论无法推广到心智健康的患者"。

手术室

"要记住，外科医生从不自我怀疑，"做过多项此类试验的布里斯托大学外科医生简·布莱兹比（Jane Blazeby）说，"他们永远知道什么最好，"她意味深长地补充道。但这种确信并不总是有依据：研究表明，对一种常见的膝关节手术，外科医生预测患者能否好转的准确率跟抛硬币差不多。瑞典隆德大学的斯特凡·洛曼德（Stefan Lohmander）说，做某种手术多年的医生往往会高估它的好处，因为回来复查的大多是好转了的患者。再者，很多复查的患者不想让医生失望——洛曼德医生说，这或许部分解释了为什么外科医生总觉得手术比患者自己感觉的更成功。

对布莱兹比医生来说，说服同行让患者参加随机对照试验，得先教会他们"自信地承认不确定"。这类试验要求医生告诉患者：自己做了多年的手术，可能并不是适合他们的选择。令人鼓舞的是，年轻外科医生更愿意改变。比如，美国和澳大利亚的研究发现，外科医生从业时间越长，在试验推翻某种手术后停用该手术的可能性越小。当多项试验结果相互印证，怀疑也就越来越站不住脚了。

一国的医疗体制也有影响。在英国、北欧这些外科医生拿固定薪水的地方，失宠的手术下降得更快；而在美国，医生按台取酬、如同经营小生意，情况就不同。试验发现肩部骨刺切除术在缓解疼痛上不比假手术更好之后，英国这类手术从2016—17年度的2.8万例跌至2019—20年度的5720例，在美国却依然流行。

但需要相信数据的不仅是外科医生：越来越多的患者拿着模棱两可的检查结果坚持要手术。林医生说，影像检查发现的"异常"常常不过是组织撕裂，就像皱纹和白发一样，是衰老的自然产物。何况，他说，这些很可能根本不是患者病痛的根源。事实上，越来越多的研究表明，骨科医生试图修复的膝、背、肩"异常"，在毫无症状的人群中也极为常见。

但"速效"的承诺很难抗拒。"对患者说'不'越来越难了，"洛曼德医生说。在美国，一些外科医生怕患者在网上给差评，保险公司也怕把客户推向竞争对手，至今仍在为无效的术式买单。

更多的试验应能帮助医生更有底气地坚守立场。就目前而言，大多数非必要手术既未与假手术、也未与非手术疗法做过对照。2020年一篇综述发现，针对慢性肌肉骨骼疼痛的常见手术随机对照试验中，只有1%比较过"做手术"和"完全不做"。要践行"不伤害"的希波克拉底誓言，外科医生必须准备好问自己：我到底带来了多少好处。