反复面部痤疮、胸锁关节疼痛，竟是SAPHO综合征！

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没想到长痘痘也是风湿病的信号！

撰文：吕雪冰

审阅：俞烜华 福建省人民医院风湿病科

病例简介

■主诉：

袁XX，男，27岁，主诉：“反复面部痤疮、胸锁关节疼痛10年余，加重4个月”。

■现病史：

患者10余年前出现反复面部痤疮、胸锁关节疼痛，未予重视及诊治。4个月前出现肩关节、胸锁关节、右膝关节疼痛，遂就诊于我院骨科，查肩关节+膝关节MRI示：“1、左侧锁骨中外段、肩峰、左侧肩胛骨及肱骨头多发异常信号，骨挫伤？2、右侧锁骨中外段、肩峰及右侧肩胛骨所见，骨挫伤？红黄骨髓转换不均？3、右侧肩胛下隐窝滑囊少许积液。4、右膝关节腔少许积液。5、考虑右胫骨结节软骨炎伴邻近骨髓水肿”。诊断：“胸锁关节炎”，予塞来昔布抗炎止痛，症状稍缓解。期间症状反复，多次就诊于骨科、疼痛科。1天前完善肩关节CT（双侧）示：双侧胸锁关节、双侧锁骨中外段及肩峰骨质密度异常，考虑SAPHO综合征可能。遂转诊我科门诊。

■既往史：“右侧半月板损伤”病史（具体不详）。

■查体：颜面部可见散在痤疮，双侧肩关节、胸锁关节、右膝关节压痛。

■辅助检查：

• 红细胞沉降率测定（ESR）：18mm/h，C反应蛋白（CRP）：21.48mg/L。

• 人类白细胞抗原B27测定（HLA-B27）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）：阴性。

• 血常规、尿常规未见明显异常。

• 肩关节CT：双侧胸锁关节、双侧锁骨中外段及肩峰骨质密度异常，SAPHO综合征可能。

图：肩关节CT提示双侧胸锁关节、双侧锁骨中外段及肩峰见模糊斑片影，边界模糊、部分骨质密度增高。

■外院完善全身骨显像（SPECT）检查：1、双侧胸锁关节、胸骨放射性浓聚影，符合SAPHO综合征表现。2、右侧胫骨、右侧腓骨上段骨质增生伴放射性浓聚影，SAPHO综合征累及可能。3、双侧肩关节放射性浓聚影，请结合临床。

图：SPECT提示全身骨骼显影清晰，双侧胸锁关节、胸骨体、双侧肩关节、右侧膝关节见放射性浓聚影，如图可见典型“牛头征”。右侧膝关节SPECT/CT融合显像示：右侧胫骨、右侧腓骨上段骨皮质增生、肥厚，局部呈结节样突起，相应部位见异常放射性浓聚影。

▶诊断：

SAPHO综合征

➤治疗：

治疗上予塞来昔布抗炎止痛，甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶抑制免疫等治疗。

➤疗效：

患者痤疮较前好转，关节疼痛、压痛较前改善。

■查体：胸锁关节、肩关节、右膝关节无压痛。

2周后复查CRP：20.9mg/L，ESR：14mm/h。

4周后复查CRP：18.0mg/L，ESR：5mm/h。

病例讨论

SAPHO综合征，即滑膜炎（synovitis）、痤疮（acne）、脓疱病（pustulosis）、骨肥厚（hyperostosis）和骨髓炎（osteomyelitis）综合征，是一种慢性炎症性疾病，主要累及皮肤、骨和关节[1]。本病病因尚未明确，可能与感染、自身免疫及遗传相关[2]。

▌临床表现：

1

皮肤损害

有研究报道约58%的患者可见皮肤损害，典型表现为掌跖脓疱病及痤疮，极少数患者表现为坏疽性脓皮病和Sweet病皮损。彭艳等[3]研究报道脓疱样皮损发生率约为70%，痤疮样皮损发病率约为32.5%，男性比例较高，发病年龄较低。

2

骨关节

骨关节症状起病隐匿，临床表现多样。最常见为胸壁区症状，其次为中轴骨症状，表现为脊柱及骨盆区疼痛及运动受限，疼痛变化与昼夜及活动无关[3]。

▌辅助检查：

（1）影像学检查：是SAPHO综合征最具诊断价值的手段[5,6]。

①X线、CT可见骨硬化和扩大、骨溶解、骨膜反应、关节病或新骨形成。CT可发现早期的胸肋锁骨肥厚和软组织增厚及脊柱病变。

②MRI可见关节炎症、骨质异常信号；椎体及椎间盘炎症改变。

③全身PET-CT或PET-MRI是诊断及评估SAPHO综合征最重要的手段，可全面显影患者全身关节及骨质代谢情况。

④全身骨扫描（SPECT）可反应炎症代谢范围及程度，表现为骨放射性异常浓聚灶，典型征为“牛头征”（胸锁关节、胸肋关节、胸骨或锁骨放射性浓聚）。

⑤关节超声可评估患者滑膜炎症表现。

（2）实验室检查：部分患者可有CRP、ESR增高及HLA-B27阳性[3]。

▌诊断：

2012年SAPHO综合征的诊断标准[4]：

①骨关节表现及聚集性痤疮或爆发性痤疮或化脓性汗腺炎；

②骨关节表现及掌趾脓疱病；

③（前胸壁、四肢或脊柱）骨质增生伴或不伴皮肤病；

④慢性多灶性复发性骨髓炎累及中轴或外周骨，伴或不伴皮肤损害。

满足以上4条其中1条即可诊断。

本例患者反复面部痤疮、胸锁关节疼痛，符合2012年SAPHO综合征诊断标准[5]中骨关节表现及聚集性痤疮或爆发性痤疮。该患者为男性，发病年龄较低，与彭艳等[3]研究报道SAPHO综合征痤疮样皮损发病特征一致。结合CRP、ESR升高，肩关节CT提示双侧胸锁关节、双侧锁骨中外段及肩峰骨质密度异常，SAPHO综合征可能，SPECT示双侧胸锁关节、胸骨体、双侧肩关节、右侧膝关节放射性浓聚影，见典型“牛头征”表现，符合SAPHO综合征影像学特征，故考虑SAPHO综合征诊断。

▌鉴别诊断：

1、强直性脊柱炎（AS)

AS与中轴受累的SAPHO综合征具有类似的临床及影像学表现，均可表现为腰背痛及髋关节疼痛，可见ESR、CRP升高，HLA-B27阳性，但AS的SPECT典型表现为骶髂关节核素异常浓集，脊柱核素呈弥漫性增高，椎体后两侧小关节影相连呈条状核素浓聚带。X线则表现为骶髂关节炎：早期双侧骶髂关节面边缘不规则，关节面破坏，关节间隙变宽；后期关节间隙逐渐变窄、消失甚至融合，出现脊柱椎体方形改变，为典型“竹节样”改变[7]。

2、银屑病关节炎（PsA）

PsA具有典型银屑病甲改变，多发于四肢小关节，表现为滑膜-附着点炎，累及胸壁骨情况少见，骨显像特异性较低。

▌治疗：

非甾体抗炎药被认为是目前SAPHO综合征的一线治疗用药，非甾体抗炎药或糖皮质激素联合DMARDs（甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特等）治疗SAPHO综合征具有较好的疗效[1]。难治性SAPHO综合征患者可使用TNF-α拮抗剂（如英夫利昔单抗[2]、阿达木单抗[6]等）或其他生物制剂尝试性治疗[8,9]。JAK抑制剂（如乌帕替尼[1]、托法替布[10]等）治疗SAPHO综合征的疗效和安全性良好，可作为SAPHO综合征的新选择。

本例患者治疗上予塞来昔布联合甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶治疗，2周后患者关节疼痛缓解，血沉降至正常、CRP下降，提示治疗有效，目前门诊随诊中。

总结

当患者出现持续的骨关节病变伴痤疮、汗腺炎或掌跖脓疱病时，应注意排除SAPHO综合征可能，及时风湿科专科就诊。同时由于本病临床少见，临床医生对其缺乏充分认识，极易造成误诊、漏诊，需要骨科、皮肤科、风湿科及影像科等相关科室临床医生提高对本病的认识及规范诊治能力。

参考文献：

[1] 郑云红,刘源,汪俊萍,等.乌帕替尼治疗难治性SAPHO综合征6例临床疗效分析[J/OL].中国皮肤性病学杂志,1-12[2024-12-20].

[2] 陈教全,梁碧华,朱慧兰.SAPHO综合征[J].临床皮肤科杂志,2021,50(07):416-419.

[3] 彭艳,狄佳,马小东,等.中轴骨受累的SAPHO综合征患者临床及影像学分析[J].中国临床医学影像杂志,2024,35(11):805-809.

[4] 刘爱维，潘文萍，侯岩峰，等.SAPHO综合征的临床及影像学表现[J]. 中国中西医结合影像学杂志，2018，16(2)：179-181.

[5] Cianci F, Zoli A, Gremese E, et al. Clinical heterogeneity of SAPHO syndrome:challenging diagnose and treatment[J]. Clin Rheumatol, 2017, 36(9):2151-2158.

[6] 王卫涛,郑朝晖,谢荣华,等.SAPHO综合征患者临床特征分析[J].中国全科医学,2019,22(36):4482-4487.

[7] 俞烜华，黄惠娟，邱磷安. 强直性脊柱炎合并类风湿关节炎2例并文献复习. 重庆医科大学学报,2020,45(08):1131-1136.

[8] Daoussis D，Konstantopoulou G，Kraniotis P，et al. Biologics in SAPHO syndrome: a systematic review[J]. Semin Arthritis Rheum, 2019, 48(4):618-625.

[9] 杨义成,向聪莲,文楚欣,等.肿瘤坏死因子-α抑制剂治疗SAPHO综合征[J].临床皮肤科杂志,2024,53(10):605-607.

[10] 吕静,吕柳,王进军.托法替布治疗SAPHO综合征1例[J].中国皮肤性病学杂志,2024,38(02):181-184.

责任编辑：舒舒

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