北京
支气管扩张症（以下简称“支扩”）是由各种病因引起的反复发生的化脓性感染，最终导致中小支气管壁结构破坏，引起支气管持久性扩张。
临床表现为慢性咳嗽、大量咳痰、间断咯血、气促等症状。
支扩是一种慢性气道炎症性疾病，日常需予以药物对症治疗以延缓疾病进展和减少因急性加重住院的次数，改善患者的生活质量。
除了祛痰药物治疗外，医生会推荐病患长期抗菌药物治疗。
而在日常健康宣教中，医生、药师并不推荐“长期抗菌药物治疗”，这样会引起细菌耐药，最终导致无药可用。
那么支扩患者为什么要“长期抗菌药物治疗”？应如何使用抗菌药物呢？
以清除“铜绿假单胞菌”为目的的抗菌药物治疗
支扩患者因“中小支气管壁结构破坏”，一种叫“铜绿假单胞菌”的细菌很容易侵占其支气管、肺部组织。根据流行病学，约30%的支扩合并感染患者从痰检出“铜绿假单胞菌”。
一项研究表明，感染了“铜绿假单胞菌”的支扩患者因急性加重住院的风险远远高于其他危险因素。在欧洲，医生会让支扩患者在家中服用能清除铜绿假单胞菌的抗菌药物，继而使用一些抗菌药物吸入制剂长达3个月。
其实长期使用抗菌药物吸入制剂能否根治“铜绿假单胞菌”还没有定论。因为“铜绿假单胞菌”的粘液特性，以及支扩患者的中小支气管壁结构已被破坏，“铜绿假单胞菌”会长期粘附在支气管、肺部组织中，难以被抗菌药物清除。
在中国，医生推荐“首次从痰找到铜绿假单胞菌且每年反复因支扩症状加重而住院的患者，建议应用环丙沙星500 mg（2次/d）口服2周的治疗，继以3个月的吸入妥布霉素或多黏菌素等抗菌药物（国内这些吸入剂型尚未上市）”。
但是，之前住院就检出过铜绿假单胞菌的患者就不建议上述“长期抗菌药物治疗”。
长期服用小剂量大环内酯类抗菌药物
大环内酯类除了有抗菌作用外，还有免疫调节活性、抗氧化以及改善肺功能等非抗菌作用。
大约50年前，医学界就开始研究大环内酯类用于支扩，以减轻支扩患者呼吸道慢性炎症。
在中国，医生建议“对于每年急性加重≥3次的支扩患者，推荐接受长期（≥3个月）口服小剂量大环内酯类抗菌药物治疗”，具体用法如下：
阿奇霉素口服制剂
一次250 mg，每日一次；
或一次250 mg，每周服用3次。
红霉素口服制剂
一次250 mg，每日一次。
然而，对于长期应用大环内酯类的疗程，阿奇霉素口服制剂的用法用量仍在研究之中，因此，如何长期小剂量应用大环内酯类药物仍没有最终定论。
长期用药的不良反应与耐药风险
虽然大环内酯类确实能减轻支扩患者呼吸道慢性炎症，但是其不良反应以及对细菌耐药性上升的风险限制了大环内酯类在支扩患者中的使用。
相关文献指出胃肠道反应是阿奇霉素使用后出现的最为多见的不良反应，为预防该不良反应出现，建议患者于饭前服用胃黏膜保护剂，时隔10分钟后再服用阿奇霉素，然后正常进食。
另外，红霉素可引起肝脏受损，发生率可达40%，长期服用更易出现。还有研究指出，5%的患者在服用阿奇霉素后出现心律失常，并伴有潜在的猝死风险。
为此，患者长期服用大环内酯类药物需警惕上述不良反应，定期检测肝功能指标。
“长期抗菌药物治疗”会引起细菌耐药，2018年国内一项研究表明长期小剂量红霉素治疗造成支气管扩张症患者呼吸道革兰阳性菌群耐药率升高，尤其是对大环内酯类药物。
另外研究表明大环内酯类单药治疗会增加非结核分枝杆菌和铜绿假单胞菌的耐药性。
因此，在开始长期抗菌药物治疗前，需明确患者有无活动性非结核分枝杆菌感染，定期检测痰培养。
结语
总之，支扩患者需详细咨询医生，进行评估，是否合适“长期抗菌药物治疗”。
抗菌药物非万能，长期应用抗菌药物危害大。
一些非抗菌药物的替代治疗已在研究进行中，希望能为支扩患者带来“福音”。
作者：广州市红十字会医院 临床药学 唐栩
审稿专家：广州市红十字会医院 副主任药师 黄作君
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