病例透视 | 视力骤降的“隐形推手”：一针曲安奈德如何逆转糖尿病性视盘病变？

导语

糖尿病性视盘病变（diabetic papillopathy）是一种排他性诊断，好发于年轻1型及2型糖尿病患者，表现为单侧或双侧视盘水肿，但缺乏颅内压增高、高血压或炎症性视神经病变的证据。传统上因该病具有自限性（多在3～6个月内自行缓解），临床仅予观察。然而，当视力严重下降并严重干扰职业活动（如驾驶）时，是否应积极干预，尚无定论。

玻璃体腔注射曲安奈德已广泛用于糖尿病性黄斑水肿，但用于治疗糖尿病性视盘病变此前未见报道。

本文报告一例50岁男性患者，因双眼糖尿病性视盘病变导致视力骤降，经玻璃体腔注射曲安奈德后获得快速且持久的视力改善，为这一罕见情况提供了新的治疗思路。

治疗前

治疗后

• 治疗前（上图）可见晚期荧光素血管造影显示视神经乳头渗漏；

• 治疗后（下图）两周后的晚期荧光素血管造影显示视神经乳头渗漏几乎完全消退，出血减少视力改善。

病例呈现

初诊与基线评估

患者为50岁男性，2型糖尿病史15年，口服降糖药控制不佳，数年前因糖尿病性黄斑水肿接受过黄斑格栅样光凝治疗。本次因双眼视力进行性下降2周就诊。初诊时右眼视力20/100，左眼仅眼前1米指数。眼前节无异常，散瞳眼底检查见双眼视神经乳头水肿，伴视乳头周围出血和黄斑增厚。脑部MRI、神经系统评估及肱动脉血压均正常，全血细胞计数、血沉及结缔组织病筛查均为阴性，明确排除颅内高压、高血压及炎症性病变，确诊为糖尿病性视盘病变。因患者为出租车司机，视力下降已无法正常驾驶，虽被告知疾病可能自愈，仍强烈要求积极干预。

治疗过程：

在充分沟通后，患者同意先行左眼玻璃体腔注射曲安奈德。操作步骤：左眼球周注射1%利多卡因，5%聚维酮碘消毒，于角膜缘后3.5 mm处用27G针头注入4 mg（0.1 ml）曲安奈德，随后行前房穿刺以恢复正常眼压。

注射后2周，左眼视力从指数/1 m改善至20/50，视盘水肿及黄斑水肿显著减轻，荧光血管造影显示视盘渗漏明显消退、出血减少（图1）。

图1：左眼。（上）晚期荧光素血管造影显示视神经乳头渗漏，并伴有周围视乳头出血。（下）两周后的晚期荧光素血管造影显示视神经乳头渗漏几乎完全消退，出血减少。视力从只认手指数提高到20/50。

左眼注射后4周，视力稳定于20/50，但右眼视力进一步恶化至4米指数，视盘水肿加重。遂对右眼施行相同剂量的玻璃体腔注射曲安奈德。

注射后1周，右眼视力回升至20/100；再1周后，右眼视力达20/40，视盘水肿及黄斑水肿完全消退，荧光血管造影亦证实渗漏基本消失（图2）。

图2：右眼晚期荧光素血管造影。（上）治疗前视盘渗漏明显，视力为指数；（下）注射后2周渗漏显著减少，视力恢复至20/40。

随访和转归：

双眼注射后8个月随访期间，患者双眼视力持续稳定于20/40，视盘及黄斑未见复发水肿。整个随访期间眼压始终≤21 mmHg，未出现高眼压或其他并发症。

病例讨论

糖尿病性视盘病变通常预后良好，但部分患者可因黄斑水肿加重或视网膜病变进展而出现视力损害。本例特殊性在于：①双侧严重视力下降，已严重干扰职业驾驶；②常规观察无法满足患者需求，需探索更积极的干预手段。

玻璃体腔注射皮质类固醇虽已用于治疗糖尿病性黄斑水肿，但用于视盘病变尚无先例。本病例中，注射后短期内视力迅速改善且与水肿消退同步，提示曲安奈德可能通过抗炎、抗渗漏效应稳定了视神经血管病变，而非单纯依赖自然病程。

需强调的是，该病具有自限性，因此不宜将曲安奈德注射作为常规治疗。建议将其严格限定于双侧发病、视力严重下降且明显干扰日常生活（如职业驾驶）的病例。本报告仅为个案观察，确切疗效尚需更大样本的临床研究验证。

结论

对于双侧糖尿病性视盘病变导致严重视力障碍、无法等待自然缓解的患者，玻璃体腔注射曲安奈德可作为一种安全、快速起效的干预选择，但应严格把握适应证，并在有经验的中心开展。

医脉点评

本病例的临床价值在于：

①突破了传统“仅观察”的管理模式，为急需恢复视功能的重症患者提供了可行的治疗路径；②系统展现了诊断与鉴别诊断流程——排除颅内高压、高血压、炎症性视神经病变后，结合特征性眼底表现，确立诊断；

③治疗反应明确且持久，且安全性良好（眼压未升高），增加了该方案的可信度。

但需注意局限性：

①单病例报告，证据级别低，无法排除自发缓解的可能性；

②患者同时接受过黄斑光凝，可能影响结果归因；

③最佳剂量、注射次数及长期安全性尚不明确。临床借鉴时应结合患者具体情况，权衡获益与风险，并积极收集更多病例以验证该策略的有效性。

参考文献：

Al-Haddad CE, Jurdi FA, Bashshur ZF. Intravitreal triamcinolone acetonide for the management of diabetic papillopathy. Am J Ophthalmol. 2004 Jun;137(6):1151-3.

撰写：M

审校：M

排版：Atai

执行：Atai

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