上海
10月8日，山西忻州保德县人民医院一工作人员，误将保胎药错发成引产药物的事件引发关注。
当日有网友在社媒发布视频称，其就诊时医生开了黄体酮注射液用于保胎，但取药时工作人员给的却是缩宫素注射液，一种强效的促宫缩激素，主要用于引产、催产等，可能导致流产。
好在该网友发现及时，并未造成严重后果。
10月9日，保德县人民医院相关负责人回应称，经调查，事情发生在10月5日。当时取药的人比较多，工作人员误将另一名患者引产用的“缩宫素注射液”给了当事人。当事人及时发现后，返回药房更换了正确的药物，另一名取药患者也未受影响。
医院已对涉事取药工作人员作出停职检查处理，并要求其提供书面检查，医院同步启动了药剂科纪律整顿。
事件到此告一段落，虽无实际损害结果，但也充分暴露了医院药房核心制度落实缺位、岗位核对流程流于形式的问题，属于典型的医疗用药不良事件。
更值得一提的是，类似的教训殷鉴不远。
2024年，原新乡医学院第一附属医院也发生过一起保胎药错发成堕胎药的案例。遗憾的是当时住院的孕妇和家属都未发现问题，服下了错发的米索前列醇片，当天就出现宫缩见红。
事发后，涉事医生悔不当初，认错态度也很诚恳，最终被暂停执业6个月，科室也被处罚。
更早之前的案例也有。2021年2月，广东珠海的肖女士因先兆流产住院安胎，医生拿药时未核对姓名让其吃了引产药，最终医生被停职处理。2020年11月，安徽肥东一孕妇在医院住院保胎，被错发打胎药并服用导致堕胎，最终医院作出道歉并赔偿了9.5万元。
从2020年到2026年，六年时间，被曝光的都有至少四起类似事件。保胎药与堕胎药，一个守护生命，一个终止妊娠。医务人员的一次疏忽，对当事人而言，可能就是一生无法弥补的伤痛。
《处方管理办法》第三十七条规定，药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
制度写在纸上，更要落在行动上。
医疗机构要严格落实药品调剂核心管理制度，不能因就诊高峰简化核对流程，同时要完善用药差错主动上报、内部调查与持续整改机制。毕竟差错不可怕，可怕的是差错发生后遮遮掩掩、不了了之，让同样的错误一犯再犯。
药学从业人员更应当恪守执业规范，审慎开展处方调剂、发药交代工作，履行“四查十对”制度，一旦出现调剂差错，要第一时间处置、上报，防范严重医疗损害发生。有些错误，一次也不能犯！
对患者而言，取药时多花几秒钟核对，如发现药品与医嘱不符，切勿使用，第一时间留存药品、票据、处方等证据，及时与医院沟通。如不慎误用药品，立刻就医处置并固定相关证据。遇到用药差错纠纷，可通过医患协商、卫健部门投诉、医调委调解、司法诉讼等合法途径理性维权。
最后，这起事件值得每一位医务人员认真想一想：自己的那道安全防线，是不是真的守住了。
撰文 | 梅斯医学综合整理
编辑 | 木白
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