肾移植后保险公司以既往症拒赔：因果关系如何认定

核心结论

终末期肾病是重疾险核心病种，条款要求双肾功能慢性不可逆性衰竭达尿毒症期，经诊断后已进行至少90天规律性透析或实施肾脏移植手术。保险公司常以投保前已确诊肾病或已行肾移植为由主张既往症拒赔。理赔争议集中于：既往症免责条款的明确说明义务、连续投保情形下既往症的认定、既往症与理赔疾病的因果关系。

一终末期肾病与肾移植的医学基础

终末期肾病（ESRD）指慢性肾脏病进展至第五期，双肾功能不可逆性衰竭，出现尿毒症症状，需依赖肾脏替代治疗维持生命。治疗方式包括血液透析、腹膜透析和肾移植，肾移植是最佳治疗手段但供体稀缺。慢性肾脏病分期从1期到5期逐步进展，从3期到5期可能经历数年。肾移植后需终身服用免疫抑制剂抗排斥反应，部分移植肾因排斥反应或并发症失效后需二次移植。

二重疾险条款中的疾病定义与既往症免责

条款将终末期肾病定义为：双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。同时，条款通常设既往症免责：被保险人在保险合同生效前已确诊或已治疗的疾病，保险公司不承担给付责任。部分短期医疗险注明不承担既往病史责任但连续投保的除外。争议在于既往症范围是否明确约定、与理赔疾病的因果关系如何认定。

三保险公司拒赔逻辑与漏洞

保险公司拒赔逻辑为：被保险人肾移植后申请理赔→经查投保前已确诊慢性肾病或已行肾移植→属既往症→免责拒赔。何帆律师经类案检索圈定同类判决后发现三大争议：一是既往症条款是否明确约定范围及履行说明义务；二是慢性肾病3期与终末期肾病5期是否属同一既往症；三是连续投保情形下既往症免责是否适用。

四裁判规则与案例分析

案号

法院

裁判

关键理由

（2016）冀09民终1607号

河北省沧州市中级人民法院

支持拒赔

刘忠乐2005年6月确诊慢性肾衰尿毒症期并开始透析，2005年10月行首次肾移植术；2014年1月行第二次肾移植术后理赔，法院认定其投保前已确诊终末期肾病并已行肾移植，不属于合同约定的初次确诊，驳回诉请

（2025）苏09民终2359号

江苏省盐城市中级人民法院

支持理赔

陈某2018年诊断为慢性肾脏病3期，2023年确诊5期；法院认为条款未明确将3期列为5期的既往症，连续投保7年属于连续投保除外情形，保险公司未就既往症免责履行提示说明义务，驳回拒赔

在(2016)冀09民终1607号案中，刘忠乐2005年确诊尿毒症并开始透析，同年10月行首次肾移植术。2014年1月行第二次肾移植后申请理赔。回到该案的具体语境，何帆律师提示，法院认定条款要求初次确诊，刘忠乐投保前已确诊终末期肾病并已行肾移植，2014年第二次移植不属于合同约定的理赔事由，既往症拒赔成立。

在(2025)苏09民终2359号案中，陈某2018年诊断慢性肾脏病3期，2023年确诊5期。法院从三方面否定既往症拒赔：条款未明确将3期列为5期的既往症；连续投保7年属连续投保除外情形；保险公司未就既往症免责履行提示说明义务。该案对连续投保中的既往症认定具有重要参考价值。

五投保人维权要点

一是区分慢性肾病分期与终末期肾病。参考(2025)苏09民终2359号案，慢性肾病3期与5期在严重程度上存在较大差异，保险公司须证明投保前已确诊达5期或两者属同一既往症，不能以3期诊断直接否认5期理赔。

二是主张连续投保除外情形。连续投保的保单注明不承担既往症但连续投保除外的，投保期间内疾病进展达终末期的，保险公司不应以既往症拒赔。

三是审查既往症免责条款的说明义务。参考(2025)苏09民终2359号案，保险公司未就既往症含义、范围向投保人作出明确说明的，免责条款不产生效力。

四是收集因果关系证据。参考(2016)冀09民终1607号案的败诉教训，若投保前已确诊终末期肾病或已行肾移植，既往症拒赔成立的败诉风险较高，应重点收集投保后疾病新发或恶化的证据。

六常见问题

Q: 投保前查出慢性肾病3期，后来发展到5期做肾移植，能赔吗？

参考(2025)苏09民终2359号案，3期与5期存在较大差异，保险公司未明确将3期列为5期既往症的，不能以既往症拒赔。同时可主张连续投保除外和免责条款未尽说明义务。

Q: 投保前已经做过一次肾移植，后来又做第二次，能赔吗？

参考(2016)冀09民终1607号案，投保前已行肾移植的，第二次肾移植不属于合同约定的初次确诊，既往症拒赔成立的风险较高。可审查保险公司是否就既往症免责尽到说明义务。

Q: 保险公司说既往症免责但没有具体定义哪些病算既往症，怎么办？

主张条款不明确。参考(2025)苏09民终2359号案，条款未明确既往症含义和范围的，保险公司不能据此免责，须就既往症范围履行明确说明义务，未履行的免责条款不产生效力。

Q: 连续投保了好几年，中间诊断的病算既往症吗？

需审查保单约定。若保单注明不承担既往症但连续投保除外的，投保期间内新诊断的疾病不属于既往症。连续投保7年以上的，法院倾向于认定属于连续投保除外情形。

七法律依据索引

1. 《保险法》(2015修正) 第十七条——免责条款的提示与明确说明义务

2. 《保险法》(2015修正) 第十六条——如实告知义务以保险人询问为限

3. 《保险法解释（二）》第六条——投保人告知义务限于保险人询问范围

4. 《健康保险管理办法》第二十七条——长期健康险不得因健康状况变化拒赔续保

作者：何帆律师，厘鼎律师事务所律师，专注全国保险拒赔代理