气促发绀，三次介入均复发！这个病太易误诊

*仅供医学专业人士阅读参考

青年自幼气促发绀，真正病根藏在血管基因里

整理：Moon

“名心大侦探”是由苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院CCATV牵手医学界，开创病例解读栏目，深挖心血管病学专科医师规范化培训“名院大查房”诊治要点，精进专培医师临床思维。

今天这则病例来自中南大学湘雅医院心内科专培基地。

年轻女性自幼气促发绀，二十余年反复加重，先后三次接受肺动静脉介入封堵手术，短期缓解后病情持续进展、血氧进行性下跌。常规介入治疗反复干预却屡治屡复发，我们该如何穿透表象、锁定病根，精准破解青年慢性发绀的诊疗难题？

病例报告：久治不愈的青年慢性发绀

患者,女，26岁，主诉“气促、发绀20余年”入院。

▌长期渐进病史

自幼发病：患者儿童时期即出现活动耐量显著低于同龄人，剧烈活动后即可诱发气促，无胸痛、咯血等伴随症状，未接受系统检查与规范诊治。

青春期进展：青春期后气促、发绀症状进行性加重，日常轻微活动即可诱发明显气促，皮肤青紫表现愈发显著。

多次介入手术史：2012年、2018年先后于外院行肺动脉介入栓塞术，术后症状短暂缓解；2020年于中南大学湘雅医院再次行右肺动脉粗大瘘管封堵术，术后血氧无明显改善，症状进展放缓但未根治。

近期恶化：2020年术后患者因家庭经济困难未规律随访复查，4年间病情持续隐匿进展，2024年症状显著加重，静息状态下仍存在明显发绀，血氧水平大幅下降，再次入院寻求进一步治疗。

▌关键既往史、婚育史与家族史

既往史：无高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，无药物、毒物长期接触史，无外伤及其他手术史。

婚育史：孕1产1，顺利分娩健康女儿，妊娠全程无严重缺氧、心衰等并发症。

家族史：无家族类似气促、发绀及遗传性血管疾病病史，无亲属不明原因出血、猝死病史。

▌入院检查

➤入院体征

体温36.3℃，心率109次/分，呼吸19次/分，血压92/72mmHg，静息血氧饱和度仅55%。全身皮肤弥漫性发绀，唇舌黏膜可见明显毛细血管扩张，伴典型杵状指；心肺腹查体无明显异常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心律齐，P2＞A2，无心脏杂音及额外心音，双下肢无水肿。

▌实验室检查

• 血常规：红细胞8.73×1012/L、血红蛋白168g/L显著升高，平均红细胞体积、平均血红蛋白含量、平均血红蛋白浓度均降低，提示小细胞低色素性红细胞代偿性增多，为长期慢性低氧继发改变。

• 血气分析：2024年6月11日（吸氧21%）血氧分压28mmHg；2024年6月12日（吸氧29%）血氧分压35mmHg，持续重度低氧血症，酸碱平衡基本正常。

• 肝肾功能、电解质、凝血功能、NT-proBNP、输血前四项等指标均基本正常，排除心功能衰竭、肝肾功能损伤等继发性损害。

▌辅助影像学及功能检查

• 心电图：窦性心动过速，心率103次/分。

• 心脏彩超（2024年6月12日）：左房高值，右上肺静脉扩张，二三尖瓣轻度反流，无先天性心脏结构畸形、无右心扩大及肺动脉高压表现。

• 胸部影像学：右中肺野、左下肺野少许炎症，纵隔及双肺内可见多发迂曲扩张血管影。

• 腹部彩超：双肾多发小结石，无肝、肾血管畸形提示。

• 既往关键检查（2020年）：肺动脉CTA提示双肺弥漫性多发肺动静脉畸形，广泛存在血管交通支，无孤立囊状瘤体，为典型弥漫性病变特征。

诊断疑云：反复介入无效的核心矛盾

▌1.常规介入治疗失效，打破传统诊疗认知

传统单发肺动静脉瘘，供血动脉直径＞3mm时，介入封堵可彻底阻断异常分流，实现临床根治。但本例患者三次介入封堵后，均出现短期缓解、长期复发，最终病情持续恶化，封堵部位血管再通、新生微小瘘管不断出现，呈现典型“堵不胜堵”的特点，提示病变并非局限单发血管畸形。

▌2. 无心脏结构异常，排除心源性紫绀

患者自幼全身发绀、杵状指，高度疑似紫绀型先天性心脏病，但多次心脏彩超未见房缺、室缺、法洛四联症等心内分流畸形，无心脏杂音、无肺动脉高压及右心衰竭表现，结合顺利妊娠分娩的病史，可完全排除艾森门格综合征等心源性发绀病因。

▌3.单纯肺实质病变无法解释全貌

患者仅存在少量肺部轻微炎症，无肺纤维化、慢性阻塞性肺疾病、重症肺部感染等可导致长期顽固性低氧的肺实质病变，肺通气换气功能障碍无法解释二十余年持续性发绀及进行性低氧。

▌4.排除血液系统及其他继发性紫绀

结合病史及检验结果，排除高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等异常血红蛋白疾病，无药物、毒物诱发紫绀的诱因，最终锁定病变核心为肺血管水平异常分流，且合并全身性血管发育异常基础。

确诊真相：1型遗传性出血性毛细血管扩张症合并弥漫性肺动静脉瘘

结合患者幼年起病、慢性全身发绀、黏膜毛细血管扩张、杵状指、反复介入封堵复发的核心特征，进一步完善基因检测，最终检出遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）相关致病基因突变，虽评级为临床意义未明，但结合患者典型临床表现、影像学特征及病程特点，参照库拉索（Curacao）诊断标准，确诊为HHT合并弥漫性肺动静脉瘘。

该病为常染色体显性遗传性全身血管疾病，核心病理为全身血管内皮细胞异常增生、毛细血管发育畸形。约70%~90%的肺动静脉瘘患者可检出HHT致病基因，而HHT患者中约15%~35%合并肺动静脉畸形；其中弥漫性病变仅占所有肺动静脉瘘的5%左右，临床罕见。

治疗策略：摒弃无效介入，转向病因靶向长期管理

经全科教授大查房评估，患者为弥漫性肺血管畸形，无孤立可封堵的靶血管，介入仅能临时封堵粗大分流支，无法覆盖全身微小异常血管，不能阻断疾病本质进展，反复介入无临床获益，反而增加医疗负担与血管损伤风险，最终彻底放弃再次介入手术方案。

选用贝伐珠单抗抗血管生成靶向治疗，针对性抑制全身异常血管内皮增生，减少肺血管异常分流，同时改善皮肤、黏膜等全身多部位血管畸形病变，从病因层面延缓病情进展，突破传统介入对症治疗的局限性。

HHT为全身性进展性疾病，需长期监测多器官血管病变：每1-2年筛查肺、脑、肝脏血管，警惕反常栓塞、脑脓肿、内脏出血等致命并发症；每3个月复查血氧、肺血管影像，动态评估靶向药物疗效及不良反应；完善遗传咨询，告知子代50%遗传概率，指导产前筛查。

密切随访病情进展，若靶向治疗效果不佳、血氧持续恶化、出现严重多器官并发症，及时评估肺移植手术指征，作为终末期主要根治手段之一。

小结

遗传性出血性毛细血管扩张症合并弥漫性肺动静脉瘘是临床罕见的遗传性血管病，极易被误诊为普通肺动静脉瘘、先天性心脏病。该病区别于单发肺动静脉瘘的核心特征为：幼年起病、全身黏膜毛细血管扩张、介入后必然复发、病变呈弥漫性进展。

治疗核心需明确分层原则：单发肺动静脉瘘首选介入封堵可根治；HHT相关弥漫性病变需摒弃反复介入，优先抗血管生成靶向治疗+终身多系统随访，终末期评估肺移植。同时需重视该病遗传属性，强化生育遗传咨询与家族筛查，实现早诊早治、全程管理。

本例病例深刻提示：临床面对青年不明原因长期发绀、反复介入治疗无效的患者，不能局限于单一器官病变诊疗，需拓宽思维、警惕遗传性全身性血管疾病，规避过度无效干预，实现精准病因治疗与规范化长期管理。

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责任编辑：银子

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