国家医保局公布新一批“同病同付”病种，以内科疾病为主

国家医保局近日公布按病种付费3.0版第一批基层推荐病种，包括31个DRG基层病组、127个DIP基层病种，供地方参考使用。对纳入基层病种范围的病例，同一统筹地区内不同等级医疗机构原则上按照同一支付标准结算。

国家医保局明确，“同病同付”统一的是医保基金对医疗机构的支付标准。患者在不同等级医疗机构就医，仍按照现行政策享受差别化报销比例和起付线。

首批病种以内科疾病为主

基层病种是适宜在符合条件的二级及以下医疗机构收治、诊疗技术成熟的常见病、多发病及部分慢性病病种。适用机构包括具备相应能力的二级医院，以及符合条件的乡镇卫生院、社区卫生服务中心等医疗机构。

DRG即按病组付费，综合疾病诊断、治疗方式、年龄、并发症等因素，将诊疗过程和资源消耗相近的病例归入同一病组；DIP即按病种分值付费，主要按照疾病诊断与治疗操作的组合形成病种，并赋予相应分值，用于医保结算。两种方式均用于住院医疗服务，按照病例所属病组或病种付费，改变过去主要按检查、药品等服务项目逐项付费的方式。

国家医保局分别按照DRG和DIP两种付费方式，推荐31个基层病组和127个基层病种，两份名单均涵盖高血压、急性支气管炎等常见病。同一疾病在两套体系中的分类方式不同，在同一体系内也可能因治疗方式、年龄或病情不同进入不同分组。

31个DRG基层病组包括27个内科病组和4个手术病组。内科病组中有高血压、急性支气管炎、颈腰背疾病等；手术病组包括阑尾切除术、单侧腹股沟疝及股疝手术、肛管肛门及肛周手术、骨科固定装置去除或修正术。

正式名单对部分病组明确了病情、年龄等条件。例如，呼吸系统感染或炎症病组限定不伴合并症或并发症，并单独列出70岁及以上病例的分组。各病组具体入组诊断、手术操作及分组内涵，按照3.0版DRG分组方案执行。

127个DIP基层病种包括97个保守治疗组和30个手术操作病种，覆盖呼吸、消化、循环、泌尿、骨骼肌肉等系统。正式名单列有原发性高血压、不伴并发症的2型糖尿病、急性支气管炎等，也分别列出急性阑尾炎对应腹腔镜下阑尾切除术和阑尾切除术的组合。具体病例按照诊断、治疗操作等规则纳入相应病种。

统一基金支付标准，支持基层收治

在既有按病种付费安排中，医保支付标准以历史医疗费用等数据为测算基础，结算时还可能设置医疗机构调整系数，体现不同机构的费用和治疗成本差异。同一病组在不同等级医院，可能适用不同支付标准。

基层病种“同病同付”对符合条件的病例统一结算标准，原则上不再因医疗机构等级不同设置支付差异。国家医保局医药管理司副司长徐娜介绍，这项安排旨在引导基层主动加强常见病、多发病收治，引导三级医疗机构立足自身定位，合理调整病种结构，促进分级诊疗。

在8月17日举行的政策解读活动上，DRG技术指导组、北京市医保局副局长颜冰介绍，基层病组遴选主要遵循诊疗路径清晰、基层具备诊治能力、医疗费用相对稳定等原则，并通过基层实际收治数据验证。组内费用差异较小，也是统一支付标准具备可操作性的重要条件。

国家推荐范围供地方参考。各地结合基层实际能力、疾病谱和历史数据，确定本地基层病种范围、支付标准及执行安排。实行“同病同付”的医疗机构应具备相应承接能力，落实分级诊疗要求；统一标准的范围限于同一统筹地区内纳入基层病种管理的病例。

支付标准统一后，基层规范收治符合入组条件的病例，可以获得相同标准的支付支持。按照结余留用政策，医疗机构通过规范服务、提高管理水平、合理控制成本形成的病组结余，可以按规定留用，作为业务收入。

地方已有相关实践。河北省保定市曲阳县嘉禾镇卫生院院长杨少鹏在官方解读活动上介绍，保定自2021年起，将部分适宜基层开展、具备诊治能力的病种纳入基层病种管理，不再设置差异化调整系数。该院对合并严重并发症、病情复杂或超出救治能力的患者，及时向上级医院转诊。

患者仍享差别化报销待遇

医保基金与医院之间的病种结算标准，以及患者个人承担多少费用，分别有相应规定。“同病同付”实施后，不同等级医疗机构的个人报销比例、起付线仍可存在差别。

今年3月发布的医保支持基层医疗卫生服务发展政策要求，落实住院差别化待遇，适当拉开不同级别医疗机构报销比例，合理确定基层住院起付线。患者在基层就医，通常仍可享有较高报销比例或较低起付线，具体执行当地政策。

“同病同付”与医疗服务收费也有区别。国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员任静介绍，调整的是医保病种付费结算标准，不直接统一不同等级医疗机构的各项医疗服务收费。

任静介绍，部分本可在基层安全有效处置的常见病、多发病集中到大医院，挤占疑难危重症救治资源，基层则存在业务量不足、服务能力缺少锻炼提升机会等问题。基层病种“同病同付”通过支付机制引导常见病合理下沉，方便群众就近就医，同时需要基层能力建设、质量监管等政策协同推进。

三级医院仍可收治相关疾病，患者就医选择权也继续保留。国家医保局官网此前刊发的解读明确，推荐基层病种属于支付管理工具，医疗机构的诊疗自主权、参保群众选择就医机构的权利，不因病种纳入名单而改变。支付方式改革3.0将基层病种纳入制度安排，通过基金支付规则支持基层承接适宜病例，并与分级诊疗政策衔接。

作者 | 吴为

来源 | 新京报

编辑 | 徐冰冰 张钟文 高鹏飞

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