夯实医保支撑能力，广东推出一揽子医保惠民举措

广州医科大学附属妇女儿童医疗中心开设“便捷支付”专区。厉思璇摄

近日，广东省医疗保障局出台《关于提升参保人基层就医保障水平的通知》（下称《通知》），不断提高群众看病就医的便利度和满意度，加快形成强大的医保支撑能力，更好保障人民健康，更好服务健康中国建设。

多项线上线下服务进一步提高参保人的获得感、幸福感、安全感，参保人在乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生站看病，报销比例将更高、结算将更快，“小病不出村”正在成为现实。

落实惠民政策举措

降低群众基层就医负担

到基层看病，报销多少是参保人最关心的问题。《通知》明确：在职职工在一级及以下、二级医疗机构普通门诊的支付比例分别不低于60%、55%；居民医保普通门诊主要依托基层医疗机构开展，支付比例不低于50%。住院待遇报销比例更高。《通知》提出，推动在职职工、居民医保参保人在本市一级及以下医疗机构住院政策范围内支付比例逐步达到90%左右；在二级医疗机构逐步达到85%、80%左右。有条件的地区还可以适当提高退休人员住院、普通门诊政策范围内支付比例。

为报销比例设置梯度差，让群众在基层首诊时享受更高的报销比例，有利于促进分级诊疗，让群众能就近看得上病、看得好病，进一步降低就医负担。在深圳，三级、二级、基层医疗机构的门诊报销比例逐级提高10个百分点，签约家庭医生的高血压、糖尿病患者用药报销比例比三级医院高出35个百分点。目前，深圳已有近1200万参保人主动选择“选1送N”就医模式，选点1家社区健康服务中心，就能在同医疗集团的医院和数十家社康中心享受门诊统筹待遇。

转诊就医更加顺畅。《通知》要求各市合理确定基层医疗机构住院起付线，落实住院转诊患者起付线连续计算政策。也就是说，参保人从上级医院转诊到基层康复，起付线不再重复计算，就医负担进一步减轻。

长期护理保险的待遇同样有了明确标准。《通知》明确，长护险待遇不设起付线，基金年度最高支付限额不超过统筹地区上年度城乡居民人均可支配收入的50%；职工和居民参保人在机构发生的符合规定的长护服务费用，支付比例分别达到70%和50%；鼓励使用居家和社区护理服务，支付比例可再给予不超过10%的倾斜。符合条件的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生站（室），还可申请纳入长护险定点管理。目前，广州、梅州已经建立实施长期护理保险制度，参保人数达1618万，累计超过13万人享受待遇。

在梅州，截至今年6月底，长护险已累计评估通过重度失能人员8448人，长护定点机构累计签约5256人，其中居家护理签约4958人，居家服务成为待遇享受主渠道。当地已有失能人员享受到护理人员定期上门的服务，“一人失能、全家失衡”的照护困境有了新的解法。

畅顺服务保障路径

推动政策落地见效

看病报销方便不方便，网点的位置是关键因素。《通知》明确，优先将承担基本医疗卫生服务的医疗机构纳入定点医疗机构配置范围，让参保人在家门口就近享受医保结算服务：每个乡镇（街道）至少有1家卫生院（社区卫生服务中心）或一级医院作为定点医疗机构，每个社区可设置1家社区卫生服务站或门诊部作为定点，每个行政村至少有1处可提供医保结算服务的村卫生站（室），并依托智能手机APP等方式为参保人就医提供便捷的医保结算服务。

早在2024年，广东已将超过1.8万家符合条件的公建规范化村卫生站纳入医保定点管理，实现医保服务“村村通”。《通知》的出台有助于进一步织密织牢基层医保网络。

用药的便利也在同步升级。《通知》落实长处方政策，支持基层医疗机构对符合条件的慢性病参保患者，单次可开具不超过12周用药的长期处方。慢病患者不必频繁跑医院开药，一次处方可以管近三个月，省下反复挂号的精力和交通成本。药品供给同样在加力。《通知》推动公立基层医疗机构全面参与集采，支持紧密型县域医共体统一采购、统一配送、统一结算，让集采降价药品惠及更多基层群众。同时，推动有条件的基层定点医疗机构接入医保电子处方中心。全省21个地市均已开展电子处方流转，3000余家定点医药机构接入电子处方中心。

以东莞为例，自2025年初上线医保电子处方流转平台，截至2026年9月底，已覆盖85家定点医院、33家社区卫生服务中心和288家定点零售药店，累计核销电子处方9.5万张，结算金额达3.5亿元。门诊特定病种患者黄女士说：“以前拿药得请半天假，现在午休时间就能搞定。”如今，只要出示医保码，扫码、取药、医保直接结算，整个过程不到十分钟。

强化基础保障供给

优化医保服务体验

《通知》提出深度挖掘“AI+”医保领域，推动“AI+经办”“AI+客服”等智能化场景落地应用，并推进医保健康服务强基工程，依托现有乡镇卫生院、村卫生站（室）或社区服务中心（站）新建基层医保服务站点，实现人脸识别功能与“村村通”服务，持续扩大“15分钟医保服务圈”覆盖范围，推动基层医疗机构设立医保服务e站，实现群众“就地”办医保，优化就医办事体验。“粤医保”小程序上线可视化医保档案以及个性化年度报告，用数据直观展现医保对减轻医药负担、提供健康保障的作用，该功能上线以来访问量已超1.04亿。

“医银合作”已经探出新路径。深圳携手13家合作银行建成261个医保便民服务点，提供异地就医备案、家庭共济、参保信息查询等21项业务的指导帮办，全市6000余家医保服务e站覆盖医院、社康和药店。在东莞，南方医科大学南方医院东莞医院的医保服务站，让异地就医单笔业务办理从过去耗时大半天压缩到平均3至6分钟。

就医缴费的体验也在改善。《通知》支持参保人在基层医疗机构门急诊、住院使用移动支付、信用支付、一码支付、刷脸支付等便捷支付。目前，全省三级医疗机构已实现全覆盖，二甲及以上医疗机构覆盖率超过88%。2026年1月至7月，便捷支付累计结算5774.79万人次，结算金额达135.44亿元。缴费时长从几十分钟压缩至5秒。针对不会操作智能手机的老年群体，刷脸支付无需带卡、无需掏手机，对着终端即可完成身份核验和费用结算，这一方式已覆盖中山全市社区卫生服务中心。

家庭共济的“朋友圈”也在扩大。《通知》要求做好职工医保个人账户异地共济使用，支持近亲属参保缴费、就医购药。9月29日起，广东成为全国第一批上线职工医保个人账户跨省共济服务的省份。已上线该业务的省份，参保人可以通过国家医保服务平台APP医保钱包功能把个人账户资金共济给外省参保的近亲属使用。

针对重点人群的经办服务也在细化。《通知》提出，推动实现未参保人员就医结算时主动提醒参保，持续开展新生儿“出生一件事”联办服务，优化“出生即参、待遇即享”、院内参保“零跑腿”服务，并进一步提升医疗救助对象在医疗救助定点医疗机构就医的结算便利度，切实保障困难群众的医疗保障权益。

“AI+医保”不仅为参保人提供便利，更为医保监管持续赋能。《通知》要求严厉打击虚假就医、虚假诊疗、医保“回流药”等欺诈骗保行为，推进全链条、全流程监管，让“看病钱”“救命钱”真正用在患病参保群众身上。

原标题：广东省医保局出台通知 夯实医保支撑能力 更好保障人民健康

作者 | 钟哲

来源 | 南方日报

编辑 | 张钟文 崔俊阁 张雯卿

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