乳腺断层合成多查出近一半癌，漏诊少了吗

漏诊是少了一些，幅度大约四分之一，但这个差别还没有达到统计学上站得住的程度。在德国 50 到 70 岁按程序筛查的女性里，把普通数字钼靶换成断层合成加合成二维片，筛查报了阴性之后两年内自己长出来的浸润性乳腺癌，从每一万人 18.6 例降到 14.2 例；校正后的比值比是 0.76，95% 置信区间 0.55 到 1.06，这个区间包含了 1，也就是没法排除两种设备一样。

这项随机试验叫 TOSYMA，在德国 17 家筛查单位做，近十万名女性参与，结果 2026 年 10 月 9 日发表在《柳叶刀·肿瘤学》。下图是它在 PubMed 上的词条。

查出得更多，为什么不算赢

2022 年，同一批研究者报告过 TOSYMA 的第一个主要终点：断层合成加合成二维片查出的浸润性乳腺癌是每千人 7.1 例，普通数字钼靶是 4.8 例，比值比 1.48，置信区间 1.25 到 1.75。

多查出近一半，听上去已经可以换设备了。可「查出得多就等于查得好」这个说法似是而非。

筛查查出来的癌变多，有三种来路。一种是真的把以前漏掉的找出来了；一种是把本来几年后才会被发现的癌提前发现，总量没变，只是时间挪前（这叫提前量）；还有一种是查出了一些生长极慢、女性一辈子都不会因此发病的病灶，查出来反而要承受手术和放疗，查得过细也就过犹不及（这叫过度诊断）。

三种来路在检出率这一个数字上长得一模一样。能把第一种和后两种分开的指标是间期癌。

间期癌是漏诊的尺子

间期癌指的是：这一次筛查医生读片后报了阴性，既没有原位癌也没有浸润癌，可在到下一次筛查之前的这段时间里，她自己摸到或因为症状查出了浸润性乳腺癌。

德国的筛查间隔是两年，所以 TOSYMA 把窗口定成 24 个月。

间期癌的好处是它不受提前量和过度诊断的干扰。一个生长极慢、永远不会发病的病灶，不会在两年里变成摸得到的肿块，所以不会被算成间期癌；提前量只改变发现的时间，不改变这一批女性在两年里有多少人真的长出了临床可见的癌。剩下能让间期癌率下降的途径，基本只有一条：上一次读片时真的少漏了。

这也是这项试验为什么设了两个主要终点：先看查出多少，再看漏掉多少，前者 2022 年发表，后者等到今年。

这些间期癌是靠癌症登记处找出来的：把参加筛查的女性和登记处的记录对接，由登记处核出谁在这两年里确诊了浸润癌，而不是等她们自己回来复查。北莱茵-威斯特法伦州和下萨克森州两个登记处都参与了。这一步很要紧，因为靠医院回访，联系不上的人会系统性地偏向某一组。

断层合成多看到的是什么

普通钼靶把整个乳房压扁，从上往下拍一张二维片，三维的乳房叠成一个平面。乳腺里的正常纤维腺体组织在片子上也是白的，和癌的密度接近。腺体一旦正好压在一个小病灶上面，这个病灶就被白色盖住了，读片的人看不到。反过来，几团腺体叠在一起也会造出一个假的致密影，看着像肿瘤，其实什么都没有。

断层合成换了个拍法：球管沿一段弧线移动，从多个角度各拍一张低剂量投影，计算机再把这些投影重建成一层一层的断面。原来在一张平片上叠在一起的结构被分到了不同层里，腺体和病灶不再压在同一处，白盖白的问题就少了。合成二维片是从这堆断面里反算出来的一张二维图，用来顶替原来那张钼靶片，这样不必再多拍一次。

TOSYMA-1 的原文把这一点写得很直接：断层合成减少了乳腺组织相互重叠、从而掩盖恶性征象的可能。

所以断层合成能救回来的漏诊，是被重叠腺体遮住的病灶，致密型乳腺的女性身上这种情况更多。它救不回来的是另外两类：一类是在两次筛查之间才长出来的；一类是长得快的，上一次筛查还显不出影，下一次之前就长到能摸到。

12 个月显著，24 个月不显著

把窗口缩到筛查后 12 个月，断层合成加合成二维片组出现了 22 例浸润性间期癌，每万名筛查阴性的女性 4.5 例；数字钼靶组 31 例，6.3 例。比值比 0.71，置信区间 0.52 到 0.97，不含 1。

把窗口放到 24 个月，断层合成组 70 例（14.2/万），钼靶组 92 例（18.6/万），比值比 0.76，置信区间 0.55 到 1.06，含 1。

影像学上通常这样理解：筛查后越早被发现的间期癌，越可能在上一次读片时就已经长在那里、只是被重叠的腺体遮住或没被认出来；越往后发现的，越可能是筛查之后才长到能看见的程度。断层合成能改善的只有被遮住这一类。按这个理解，第一年两组之间的差别正是它该起作用的地方；第二年新增的病例两组都在增加，差别被稀释，置信区间就越过了 1。

必须说明的是，发现时间本身并不能判定一个间期癌究竟属于哪一类，TOSYMA 也没有按来源给这些病例分类。上面是一种解释，不是这项试验证明的结论。

还有一点：12 个月的结果是预先设定的次要终点。次要终点达到显著，不能替主要终点下结论。原文的措辞同样克制，说的是用断层合成加合成二维片，两年里普通钼靶会出现的浸润性间期癌大约四分之一「可以避免」，没有写成「已经减少」。

代价是什么

多查出一些癌，要付代价。

同一批研究者 2025 年在《放射学》上报过 TOSYMA 的假阳性分析。断层合成加合成二维片组的召回率是每千人 48.6，数字钼靶组 49.9，两组差不多；其中真阳性召回 8.4 对 6.2，假阳性召回 40.2 对 43.7。召回的阳性预测值从 12.3% 升到 17.2%，也就是被叫回来复查的女性里，真有癌的比例高了近五个百分点。

被白白叫回来的人没有变多，这一点和很多人的预期相反。首轮筛查里假阳性召回甚至更低，94.0 对 109.6。

代价落在活检上。断层合成加合成二维片组的假阳性活检是每千人 7.8，比数字钼靶高 1.8，置信区间下界刚好贴着 0。也就是每一千名做断层合成的女性里，大约多出不到两位接受了一次结果为良性的穿刺。

这样换值不值，要看多查出的 2.3 例浸润癌（每千人 7.1 对 4.8）里，有多少属于真的提前拦住，有多少属于过度诊断。TOSYMA-2 给的答案是：至少有一部分是真的，因为间期癌确实往下走了；但到底拦住了多少，这项试验的样本量不足以把置信区间收窄到能下定论。

这项结果不能推出什么

不能推出断层合成应该替换所有人的筛查钼靶。TOSYMA 是一项随机对照的优效性试验，两个主要终点分别是浸润癌检出率和浸润性间期癌率，都不是乳腺癌死亡率。筛查技术最终要看死亡率有没有下降，这需要更长的随访和更大的样本，TOSYMA 没有回答，也没打算回答。

也不能把这组数字直接搬到中国。TOSYMA 做在德国全国统一邀请、两年一次的质量控制筛查体系里，入组的是按程序被叫去筛查的 50 到 70 岁女性，中位年龄 57 岁。国内的筛查流程不是这样，超声用得更多，而 TOSYMA 里没有超声这一环，所以两边的结果不能直接对应。

还有一点：上面每一个数字都来自这项试验的公开摘要。摘要没有按乳腺密度分层报告间期癌率，所以致密型乳腺的女性能多获益多少，我现在说不了。按机制推断她们受益应该更大，可这只是推断，不是这项试验的结果。

对正在考虑做哪种筛查的人，眼下站得住的说法是这几条：断层合成加合成二维片能多查出浸润性乳腺癌，这一条有随机试验的显著结果；它漏掉的癌倾向于更少，幅度大约四分之一，但还没有被证实；它不会让更多人被白叫回来复查，但会让少数人多做一次结果为良性的穿刺；它能不能降低乳腺癌死亡率，目前没有定论。该不该做，要结合年龄、乳腺密度、家族史和当地能提供的设备，由接诊医生判断，不能一概而论。

比挑设备更要紧的是别漏掉筛查这一步。筛查的作用本来就是防微杜渐，在肿块还摸不到的时候把它找出来；断层合成和钼靶之间差的是每万人四例，而到了该筛查的年龄却一次都不去筛查，差的比这个多得多。

参考来源

Weigel S, et al. Lancet Oncol 2026 (TOSYMA, NCT03377036)

Heindel W, et al. Lancet Oncol 2022 (TOSYMA)

Weigel S, et al. Radiology 2025 (TOSYMA subanalysis)

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