病例报道｜闭合性支气管离断伤患儿急诊麻醉管理一例（附新青年麻醉AI解读）

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闭合性支气管离断伤患儿急诊麻醉管理一例

赵雪梅 徐元玲 孙盈盈

安徽省儿童医院麻醉与围术期医学科

通信作者：孙盈盈

Email: sunyy168@126.com

患儿，男，6岁，121cm，20kg，因“因车祸伤后致肺挫伤10 h余”入院。外院CT：双侧气胸；肋骨骨折。行“双侧胸腔闭式引流”后仍有“呼吸困难，胸腔闭式引流可见大量气泡”，考虑“肺或气管破裂”急转入我院。既往体健，无先天性心脏病、癫痫、哮喘等病史，无食物、药物过敏史，无手术外伤史等。体格检查：意识昏迷，呼吸急促，RR 45次/分，HR 145次/分，BP 62/40mmHg。入院后给予镇静镇痛、经口气管插管（ID 5.0普通有气囊气管导管，距门齿15cm）人工辅助通气、补液纠酸、抗感染等对症综合处理。胸部X线片：右侧气胸较前片加重，右侧肺部压缩大于75%，左侧气胸稍有改善。支气管镜检查：右支气管断裂。鉴于难以维持通气和持续性气胸伴大量漏气，拟急诊全身麻醉下行“剖胸探查术”。

人工辅助通气入手术室，常规监测ECG、NIBP和SpO2，患儿躁动，RR 45次/分，SpO2 82%，HR 151次/分，BP 78/45mmHg。接呼吸机纯氧吸入辅助通气，考虑到外院胸腔闭式引流管过细，存在张力性气胸可能，将负压吸引器接胸引管，2min后SpO2提升至95%。麻醉诱导：吸入5%七氟醚，静脉注射丙泊酚20 mg、舒芬太尼2 μg，FiO2 100%，氧流量6L/min，保留自主呼吸。接Masimo麻醉深度监测，待PSI稳定在50～60时，2%利多卡因2 ml经气管导管喷雾，在电子支气管软镜的引导下经气管导管内置入5 Fr支气管封堵器于右支气管开口处隔离右支气管断端（图1）。气囊注气隔离右肺行左侧单肺通气后，右侧胸引管漏气停止，呼吸循环指标逐渐改善，5min后SpO2 100%，HR 121次/分，BP 92/51 mmHg。静脉追加舒芬太尼8 μg、顺式阿曲库铵2 mg，行有创动脉血压监测，设置压力控制通气（气道峰压力20 cmH2O，RR 28次/分，PEEP 4 cmH2O，FiO2 100%）。麻醉维持：吸入2%～3%七氟醚，静脉泵注瑞芬太尼0.25 μg·kg-1·min-1、右美托咪定0.5 μg·kg-1·h-1。右侧开胸探查：右肺完全不张，右侧主支气管近气管隆突处1cm气管膜部和软骨环部完全离断，断端组织见少许分泌物及血液。经断裂处纵隔胸膜可见右主支气管封堵器球囊。因球囊影响术者操作且手术游离右主支气管断端周围组织时漏气明显，麻醉科医师退出支气管封堵器，并在电子软镜引导下将ID 5.0普通带囊气管导管置入左主支气管实现左侧单肺通气。完成右主气管端端吻合术后，退出气管导管至气管隆突上约1cm处，手工缓慢膨肺（气道峰压不超过30cmH2O），改为压力控制双肺通气模式（气道峰压18 cmH2O，RR 20次/分，PEEP 4 cmH2O，FiO2 50%）。术中全程血流动力学相对稳定，无明显缺氧，SpO2最低为95%。术毕带管转儿科重症监护病房后续治疗，术后随访无异常，第8天支气管镜检吻合口恢复良好，予以拔管，转普通病房。

讨论气管/支气管破裂（tracheobronchial rupture）是指由于创伤（如胸部挤压、穿透伤）［1］、医源性损伤（如支气管镜检查、插管）或其他原因（如自发性剧烈咳嗽）引起的气管或支气管壁全层或部分撕裂［2-3］，引起气体外漏、纵隔气肿、气胸或呼吸衰竭等严重并发症的急症。在条件允许时应尽早行CT检查或支气管镜检查以明确气管断裂位置及损伤情况，结合临床症状和体格检查快速明确诊断，尽早建立有效气道并维持通畅［3-4］，在此基础上完成气道重建。麻醉科医师术前要快速了解病情，制订最优化的个体化气道管理预案，确保有效通气的前提下避免气道进一步加重损伤。本例外院CT显示双侧气胸，行双侧胸腔闭式引流术，复查胸片显示右侧大量气胸，左侧胸腔气胸稍改善，考虑左侧为闭合性气胸，经闭式引流后围术期尚可满足手术所需单肺通气条件。本例麻醉科医师采用保留自主呼吸镇静镇痛的方式，经电子软镜探查气管断端情况后再行单肺通气，成功配合外科医师完成气道重建，麻醉效果满意。

儿童气管/支气管损伤主要病因是钝性胸部创伤。创伤致气管/支气管破裂的发生率约为2.5%～3.2%（尸解），实际发生率难以统计，因30%～80%患者在到达医院之前死亡［4-6］。临床表现常有典型三联征：皮下气肿、纵隔气肿、气胸或张力性气胸（呼吸困难、低氧血症、气管偏移），但并非每位患者均有。诊断主要依据病史、影像学检查或支气管镜检查，胸部CT是金标准，可明确破裂位置及范围；支气管镜检查能直接观察裂伤部位、评估严重程度［7］。治疗和麻醉管理需根据破裂的严重程度、部位（主支气管或段支气管）及患者情况个体化制定。部分撕裂仅累及黏膜或部分肌层的，可保守治疗，完全断裂常需手术修复。手术指征如下：气管、支气管大面积撕裂或全层断裂及任何撕裂伴食管损伤或纵隔炎；持续漏气、张力性气胸、纵隔气肿加重，保守治疗无效或呼吸功能恶化；术中发现的损伤。

气道破裂可能伴随气道阻塞、大出血及误吸等导致呼吸循环衰竭，故在建立通畅气道之前，应尽可能保留自主呼吸［8］。麻醉诱导要尽可能平稳，避免呛咳反射及医源性胸内负压增加。本例患儿术前支气管镜检查明确右主支气管破裂，外院闭式引流管过细，引流效果差，出现张力性气胸危急症。入室后采用吸引器连接胸引管改善引流效果的同时，适当抬高床头，保持头前屈以减少气道张力；气管导管接呼吸机吸入纯氧，小剂量镇静、镇痛以减少氧耗。麻醉诱导在Masimo麻醉深度监测下，采用小剂量舒芬太尼、丙泊酚复合七氟醚吸入、利多卡因表面麻醉维持自主呼吸的策略，既可避免支气管插管的刺激，又可避免控制性呼吸致张力性气胸症状进一步加重。气道断裂患者建立通畅气道的方法根据损伤情况包括经口气管插管、气管切开、手术气道和支气管镜下插管［3-4］。本例患儿采用电子软镜引导下腔内支气管封堵器置入封堵破裂的右主气管，精准定位，可避免盲目操作进一步加重气道损伤［3，9］，且实现左侧单肺通气并可解除右侧张力性气胸的风险，亦能增加术者操作视野。接近隆突的单侧主气管断裂，采用支气管封堵器进行单肺通气时，球囊充气后离断端过近可能会影响术者操作，此情况下，电子软镜或台上外科医师协助引导下较细直径的单腔气管导管直接插入健侧主支气管进行单肺通气效果更好。本例患儿若在支气管镜检查明确单侧气管断裂时，即行气管导管插入左主支气管进行单肺通气，可能有利于更早改善张力气胸等危急症，对救治成功更有保障。

气管插管建立有效通气后，可采用小潮气量、高频通气、允许性高碳酸血症等保护性通气策略［3］，尽可能维持氧合，避免进一步气道损伤。对氧合难以维持的患者，必要时可采用高频喷射通气，且有文献表明高频喷射通气使外科医师更容易缝合损伤气管［10］。不主张直接气管切开术，若有效通气难以建立应尽早考虑体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation， ECMO）或心肺转流术作为替代方法［3，8］。术后气管拔管时机需根据患者具体情况而定：对于单纯气管、支气管损伤，外科修复满意、无明显水肿、自主通气功能无明显异常，术毕可尝试拔管，以减少吻合口及肺部并发症；伴有严重颌面部损伤、喉损伤或水肿、严重气道水肿、因合并伤需要呼吸机治疗的患者，则需延迟拔管或行气管造口术［11-12］。本例患儿颜面部肿胀明显，合并肋骨骨折，术毕保留气管导管转儿科重症监护病房进一步治疗。

综上所述，儿童支气管断裂较为罕见，但死亡率高，外科气道重建是主要的治疗术式。多学科无缝衔接，是救治成功的关键。麻醉管理重点在于气道重建前尽量保留自主呼吸以维持氧合，并避免进一步加重损伤。麻醉诱导时电子软镜检查气道损伤的具体情况，并引导健侧支气管插管行有效肺隔离技术，可避免损伤加重，提供良好手术视野，有利于抢救成功。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2026.10.019

新青年麻醉AI 解析

一、病理生理级联机制

车祸高能量冲击 → 右主支气管完全离断（膜部+软骨环）→ 正压通气时气体经断端持续漏入右侧胸腔 → 张力性气胸进行性加重 → 纵隔左移压迫左肺及大血管 → 通气/血流比例严重失调 + 回心血量锐减 → 低氧血症合并梗阻性休克。

具体而言：

1. 支气管断裂的解剖学特征：断裂位于右主支气管近气管隆突处约1cm，膜部和软骨环完全离断，意味着断端无任何组织桥接，形成完全性"开放通道"。正压通气时，每次吸气相气体优先经此低阻力通道涌入胸膜腔，而非进入右肺实质——这解释了为何外院胸腔闭式引流管持续可见大量气泡，且右肺压缩超过75%。

2. 张力性气胸的形成机制：外院放置的胸腔闭式引流管管径过细，引流能力不足以匹配如此大量的持续漏气，胸腔内气体蓄积速度超过排出速度，胸腔内压进行性升高，最终形成张力性气胸。这是入室时SpO2仅82%、BP 78/45mmHg的直接原因。

3. 休克的复合性质：该患儿的低血压并非单纯梗阻性休克。车祸伤后10余小时、意识昏迷、心率151次/分，需同时考虑：①张力性气胸导致的梗阻性成分；②肺挫伤及胸腔内出血导致的低血容量成分；③长时间低氧导致的分布性成分（炎症介质释放、血管通透性增加）。三者叠加形成混合性休克。

4. 双侧气胸的差异化表现：右侧气胸进行性加重（漏气源在右侧），左侧气胸稍有改善（可能为初始冲击伤所致的少量气胸，无持续漏气源），这一对比本身即为定位诊断提供了重要线索。

二、入室即刻处理：识别并解除张力性气胸

关键决策

入室时患儿躁动、SpO2 82%、HR 151次/分、BP 78/45mmHg。麻醉科医师首先将负压吸引器直接连接胸腔闭式引流管，2分钟内SpO2即升至95%。

机制解读

这一操作本质上是在不依赖任何麻醉药物的前提下，优先解除致命的张力性气胸。其逻辑链为：

• 外院胸引管管径过细 → 被动引流不足以对抗持续漏气 → 胸腔内正压持续升高

• 外接负压吸引 → 主动增加气体排出速率 → 胸腔内压迅速下降 → 纵隔回位 → 左肺复张、静脉回流恢复 → 氧合和循环同步改善

这是本例最关键的"先救命、后麻醉"决策。若此时贸然进行麻醉诱导，正压通气将进一步加重漏气和张力性气胸，极可能导致心跳骤停。

需补充的信息

• 入室时是否有床旁超声或胸片确认张力性气胸？

• 负压吸引的具体压力设置（建议不超过-20 cmH₂O，避免肺复张后肺水肿）。

三、麻醉诱导策略分析

方案选择

为什么必须保留自主呼吸？

这是本例麻醉诱导的核心安全原则，其病理生理基础如下：

1. 正压通气 = 加重漏气：右主支气管完全离断后，正压通气时气体经断端漏入胸腔的速率与气道压成正比。若诱导后立即给予正压通气（尤其是容量控制模式），漏气量将急剧增加，张力性气胸可在数分钟内复发。

2. 自主呼吸的"低驱动压"优势：自主呼吸时，胸腔内负压驱动气体进入肺内，气道内压接近大气压或仅轻度正压，经断端漏气的驱动力极小。

3. 肌松药的风险：若使用肌松药，自主呼吸消失，必须立即正压通气，此时漏气不可控。因此，在气道隔离完成之前，绝对禁止使用肌松药。

对于6岁儿童，七氟醚吸入诱导是标准选择。本例中其额外优势在于：

• 可精确滴定麻醉深度，避免过深导致呼吸抑制；

• 保留自主呼吸期间，若出现气道痉挛或通气恶化，可迅速减浅麻醉；

• 对气道刺激小，不增加咳嗽和胸腔内压骤升的风险。

• 丙泊酚20mg（1mg/kg）：剂量适中，辅助镇静而不致呼吸暂停；

• 舒芬太尼2μg（0.1μg/kg）：小剂量，提供基础镇痛、抑制气道反射，同时保留呼吸驱动。

两者联合使患儿在保留自主呼吸的前提下达到足够的操作深度（PSI 50~60），为后续支气管封堵器的置入创造条件。

四、气道隔离策略：两阶段转换

第一阶段：支气管封堵器隔离右肺

操作：在电子支气管软镜引导下，经气管导管内置入5 Fr支气管封堵器于右支气管开口处，气囊注气隔离右肺。

效果验证：右侧胸引管漏气停止 → 证明隔离成功 → 左侧单肺通气建立 → 5分钟后SpO2 100%，HR降至121次/分，BP升至92/51mmHg。

选择封堵器的理由：

• 患儿6岁、20kg，气道细小，双腔支气管导管最小规格（26 Fr）适用于8岁以上，本例无法使用；

• 5 Fr封堵器可通过ID 5.0气管导管，在支气管镜引导下精准定位；

• 操作相对简单，可快速实现肺隔离。

转换原因：

1. 封堵器球囊影响术者操作视野和器械活动空间；

2. 手术游离右主支气管断端周围组织时，封堵器球囊被牵拉或移位，导致漏气复发。

操作：退出封堵器，在电子软镜引导下将ID 5.0带囊气管导管直接置入左主支气管，实现左侧单肺通气。

这一转换体现了术中气道管理的灵活性：当封堵器因手术操作需要而无法继续使用时，选择性主支气管插管是儿童患者最可靠的替代方案。

转换过程中的风险窗口

从退出封堵器到气管导管进入左主支气管之间，存在一个短暂的"无隔离"窗口。在此期间：

• 正压通气气体可再次经断端漏入右侧胸腔；

• 需与外科医师密切沟通，尽量缩短此窗口时间；

• 可暂时降低通气压力或短暂暂停通气。

五、术中通气管理

参数设置分析

吻合完成后的膨肺策略

手工缓慢膨肺，气道峰压不超过30cmH₂O——这一操作的目的和注意事项：

1. 目的：使萎陷的右肺逐步复张，同时检验吻合口的密封性；

2. "缓慢"的意义：快速膨肺可能导致吻合口撕裂或肺复张性肺水肿；

3. 30cmH₂O的上限：在确认吻合口完整性的前提下，允许略高于术中通气压力，但必须严格控制；

4. 需与外科医师同步：膨肺时术者直视吻合口，观察有无漏气。

六、循环管理

入室时休克的处理逻辑

入室BP 78/45 mmHg，处理顺序为：

1. 首先解除梗阻因素（负压吸引胸引管）→ BP和SpO2同步改善；

2. 补液纠酸（入院后已开始）；

3. 气道隔离后循环进一步改善（HR 151→121，BP 78/45→92/51）。

本例术中全程血流动力学相对稳定，未使用血管活性药物。这得益于：

• 张力性气胸解除后梗阻因素消除；

• 单肺通气建立后氧合改善，心肌氧供恢复；

• 右美托咪定0.5μg/kg/h提供适度的交感抑制，避免心动过速增加心肌氧耗。

• 开胸后纵隔摆动和手术操作可能引起迷走反射；

• 单肺通气期间右肺血流完全中断，左肺需承担全部心输出量，肺血管阻力增加；

• 术中失血（支气管断端周围组织游离）。

七、麻醉维持方案评价

方案合理性：

• 瑞芬太尼的超短效特性特别适合本例——术毕需带管转重症监护病房，但需尽早评估神经功能和呼吸驱动；

• 右美托咪定在儿童胸科手术中可减少七氟醚用量，降低术后躁动发生率；

• 顺式阿曲库铵2mg（0.1mg/kg）在气道隔离完成后追加，此时已无漏气顾虑，肌松药使用安全。

八、术后管理要点

带管转运的必要性

本例术毕带管转儿科重症监护病房，这一决策基于：

1. 支气管吻合口需要时间愈合，早期拔管后咳嗽或用力呼吸可能增加吻合口张力；

2. 肺挫伤本身可能导致延迟性肺水肿或急性呼吸窘迫综合征；

3. 长时间单肺通气后复张性肺水肿的风险；

4. 患儿入院时已存在意识昏迷，需排除合并颅脑损伤。

• 维持低气道压通气（峰压≤20cmH₂O），避免吻合口承受过高张力；

• 适度PEEP（4~6cmH₂O）防止肺不张；

• 充分镇痛（避免咳嗽导致吻合口裂开）；

• 定期纤维支气管镜检查吻合口（本例第8天检查恢复良好后拔管）。

九、关键决策点总结

十、本例的教训与启示

1.张力性气胸的识别必须前置：本例入室时SpO2 82%、低血压、胸引管持续大量气泡三联征，高度提示张力性气胸。麻醉科医师在诱导前即识别并处理，避免了诱导后正压通气导致的灾难性后果。

2."先隔离、后肌松"原则：在存在支气管断裂或巨大气道缺损的患者中，肌松药的使用必须以气道隔离完成为前提。本例严格遵循了这一原则。

3.气道隔离方案需预留备选：封堵器虽初始有效，但手术操作可能使其失效。本例及时转换为选择性主支气管插管，体现了预案思维。

4.儿童气道管理的特殊性：6岁患儿无法使用双腔支气管导管，封堵器和选择性主支气管插管是仅有的选择，操作精度要求高，必须依赖支气管镜引导。

5.术后拔管时机需个体化：本例第8天经支气管镜确认吻合口愈合后方拔管，这一保守策略有效避免了吻合口裂开这一灾难性并发症。