外请专家主刀手术后患者死亡，副院长为何被判刑？

案情简介

患者余先生，以“右上腹胀痛3日加重1日”为主诉到县医院就诊，当日被该院收治住院，由被告人杨医生（副院长、副主任医师）作为住院首诊医师、主治医师进行诊疗，并于次日确定诊断患者患有胆总管结石、胆囊炎，需进行手术治疗。住院治疗期间，杨医生严重不负责任，违反诊疗制度，在未行术前讨论、未充分论证手术方案、风险及对策且违反手术分级管理制度，在本医院不具备相应手术资质的情况下，为确保手术顺利进行，征得患者家属同意后，主动联系、聘请市医院主任医师施行手术，并于入院第4天，在全麻状态下，施行胆囊切除术、胆总管切开取石、T型管引流术。

术后杨医生未严格落实三级查房制度，未客观、及时、准确记录、判断病症，未充分认识到患者术后出现的T管及腹腔引流长时间异常可能带来的危害，未对异常情况给予及时、妥善处理，延误病情，最终导致患者肝衰竭、脓毒血症经医治无效死亡。经省、市两级医学会进行医疗事故技术鉴定，均认定本次事故属一级甲等医疗事故，医方应当承担主要责任。后杨医生被公安机关审查归案，检察院以医疗事故罪向法院提起公诉。

法院审理

一审法院认为，被告人杨医生身为主治医师，在诊疗活动中严重不负责任，在就诊人病情出现异常情况下，未及时采取有效措施妥善处理，造成就诊人死亡的后果，其行为已构成医疗事故罪。判处有期徒刑二年；禁止其自刑罚执行完毕或者假释之日起从事医疗有关的职业，期限为三年。

杨医生不服，提起上诉。其认为患者的治疗是系统连续的，不能抽出一段来评价；在市医院患者是最后一天才去的重症监护室，市医院也存在判断失误的问题，也没有进行治疗，其不构成严重不负责任。鉴定报告是技术鉴定书，而不是责任鉴定书，不能依据报告认定其责任；本案没有尸检报告和死亡法律证明。

辩护人认为，患者没有接受尸检，死亡原因存疑。《医疗事故技术鉴定书》不应作为罪与非罪的定案依据，鉴定书内容也未论及市医院的诊疗情况，不能盲目采信。患者家属放弃治疗存在自身过错，后续治疗手段与杨医生的诊治手段没有明显区别，不排除患者自身原因，难以确认杨医生的医疗行为与其死亡存在因果关系。医疗事故为单位责任，医生仅是服从工作安排，即使存在违反手术分级制度，也不能完全归责于医生。鉴定机构没有出具杨医生严重不负责任的结论，手术不是杨医生做的，主刀无责任，管床医生负责任不客观。

二审法院认为，患者在县医院出院之后到其他两家医院进行过就诊，鉴定书中有明确记载，说明鉴定将县医院的诊疗过程放到了患者的整个诊疗过程之中，然后根据委托事项将该段的诊疗过程进行了医疗事故技术鉴定。《医疗事故处理条例》中并未规定尸检是鉴定的必要条件，原审法院采信该证据符合证据规则。另外，鉴定书只是本案证据之一，不是仅以此定罪。该鉴定书的内容并不包括认定医疗行为的实施人是否存在严重不负责任，医生是否构成刑法上严重不负责任应由司法机关来认定，故对该上诉理由不予采纳。

医院所有的诊疗行为均是由医生负责实施，医生所作的诊疗行为应当符合诊疗技术规范、常规，杨医生在医院不具备做四级手术的情况下，仍联系上级医师择期为患者做手术，违反了手术分级制度，应承担相应的法律责任。医院承担何种责任与作为主治医生的杨医生是否承担责任并不冲突。从患者的住院病历看，杨医生在主治医师和住院医师处均进行了签字，无论哪个医师身份均未按照三级医师查房制度进行查房。

其行为严重违反了明确规定的诊疗技术规范、常规和属于其他严重不负责任的情形，有卫生行政执法询问笔录、案件调查终结报告、卫生行政执行文书、医疗事故问题调查处理的报告、通报；医院的医疗机构执业许可证、手术分级分类目录、规章制度、国家卫生健康委员会文件等；以及患方与杨医生的微信聊天记录；17位证人证言、被告人供述、鉴定意见书、视听资料等证据予以证明，并能相互印证。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

在医疗纠纷的 处理中 ，民事赔偿是常态，行政处罚是警钟，而刑事追责则是悬在每一位医务人员头顶的达摩克利斯之剑。 在医疗行业监管执法日趋精细化的当下，医疗事故罪已然成为临床医务人员、医疗机构管理者最易触碰、却最易被忽视的刑事红线。相较于非法行医罪、故意伤害罪、过失致人死亡罪等医疗关联刑事罪名，医疗事故罪根植于日常诊疗行为，往往源于医务人员对核心诊疗制度的漠视、对手术分级规则的突破、对术后异常病情的懈怠处置，兼具日常性、隐蔽性、过失性、严重性 等 特征。

医疗事故罪是我国刑法专门规制医务人员执业过失致人损害的特殊过失犯罪，《中华人民共和国刑法》第三百三十五条明确规定：医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。该条明确划定了医疗事故罪的构成要件，即主体、主观方面、客体、客观方面，四大要件同时成立方可定罪追责。从犯罪主体来看，医疗事故罪属于特殊主体，行为人仅限合法执业的医务人员，包括执业医师、执业助理医师、护士、药剂、医技人员等具备合法执业资质的医疗从业人员。本案被告人杨医生系县医院副院长、副主任医师，具备合法的医师执业资质，属于法定适格的犯罪主体。

从主观方面来看，本罪属于过失犯罪，区别于故意犯罪的主观恶意，行为人主观上仅存在过失，包括疏忽大意的过失与过于自信的过失。所谓疏忽大意的过失，是指医务人员应当预见自己的违规诊疗行为可能造成就诊人损害后果，因疏忽大意未能预见；所谓过于自信的过失，是指医务人员已经预见违规行为的风险，但轻信能够避免，最终引发损害后果。

本案中，杨医生作为具有副主任医师职称、担任医院副院长的资深医务人员，对于四级手术的资质要求、术前讨论的法定流程、三级查房的核心制度以及术后引流异常的高危风险，显然具有充分的预见能力。但其无视诊疗规范与行业制度，违规开展超资质手术、省略术前核心论证流程、术后懈怠监测处置异常病情，属于典型的应当预见风险而未预见、明知违规而轻信无风险的过失心态，主观上符合医疗事故罪的过失认定标准。需要强调的是，医疗事故罪中的过失是针对“严重不负责任行为”，而非针对“损害后果”，也就是说，行为人只需要对违反诊疗规范、规章制度的行为存在过失即可，并不要求其对死亡或重伤后果的发生具有明确的预见。这种过失认定标准既符合医疗活动的专业特点，也体现了刑法对医务人员注意义务的较高要求。

从犯罪客体来看，医疗事故罪侵犯的是复杂客体，既包括医疗单位的工作秩序，也包括公民的生命健康权利。医疗活动具有高度的专业性和风险性，国家通过建立一系列医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，对医疗行为进行严格的规范和约束，以保障医疗质量和患者安全。医务人员严重不负责任，违反这些规范和常规，不仅损害了患者的个体权益，也破坏了公众对医疗行业的信任，损害了正常的医疗管理秩序。本案中，杨医生违反手术分级管理制度、术前讨论制度、三级查房制度等行为，损害了医院正常的医疗管理秩序；同时，其未及时采取有效措施妥善处理患者术后异常情况，最终导致患者肝衰竭、脓毒血症经医治无效死亡，严重侵犯了患者的生命权。

从客观方面来看，医疗事故罪要求行为人实施了严重不负责任的行为，并且造成了就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的后果，同时行为与后果之间必须存在刑法上的因果关系。“严重不负责任”是医疗事故罪的核心构成要件，也是区分医疗事故罪与一般医疗过失、医疗意外、医疗差错的关键所在。然而，现行刑法和相关司法解释并未对“严重不负责任”给出明确的定义，而是采用了列举加兜底的方式予以规定，这就给司法实践留下了较大的解释空间，也使得“严重不负责任”的认定成为医疗事故罪案件中最具争议的问题之一。

“严重不负责任”的认定依据主要包括三个层次：第一层次是医疗卫生管理法律，如《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》等；第二层次是行政法规，如《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例》等；第三层次是部门规章和诊疗护理规范、常规，如国家卫生健康委发布的《医疗质量安全核心制度要点》《医疗机构手术分级管理办法》《病历书写基本规范》以及各医学会制定的临床诊疗指南、技术操作规范等。这三个层次共同构成了我国医疗行为的规范体系，也是判断医务人员是否“严重不负责任”的规范依据。

从司法实践来看，“严重不负责任”的认定需要综合考虑以下因素：一是行为人的资质和职务，资质越高、职务越重要，其注意义务就越高，对“严重不负责任”的认定标准也就越严格；二是违规行为的次数和持续时间，多次违规或长期违规比单次违规更容易被认定为“严重不负责任”；三是违规行为的性质，违反医疗核心制度比违反一般性工作规范更容易被认定为“严重不负责任”；四是违规行为与损害后果的关联程度，关联越直接、越紧密，越容易被认定为“严重不负责任”；五是行为人是否采取了补救措施，及时采取有效补救措施可能在一定程度上减轻责任认定。

本案中，杨医生作为副主任医师、副院长，资质高、职务重要，其注意义务应当高于普通医师；其违反术前讨论制度、手术分级管理制度、三级查房制度等多项核心制度，违规行为涉及诊疗活动的多个关键环节；其术后未对T管及腹腔引流长时间异常给予及时、妥善处理，违规行为与患者死亡后果之间存在直接关联；其在患者病情出现异常后未及时采取有效措施，未采取有效补救措施。综合上述因素，法院认定其“严重不负责任”。

医疗合规无小事，执业底线不可破。医疗工作直接关系到患者的生命健康，容不得半点马虎和懈怠。诊疗活动的每一个环节——从接诊到诊断、从术前准备到手术操作、从术后观察到病情处置。都应当恪尽职守、谨慎行事，严格遵守诊疗技术规范和质量安全核心制度。只有这样，才能真正做到治病救人，才能从根本上防范医疗法律风险，保障患者安全，也保护医务人员自身的职业安全与自由。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）

来源 | 医法汇

编辑 | 目兮