沁阳：稳住基金“基本盘” 撑起群众“健康伞”

本报讯 （全媒体记者 杨振东 通讯员 时武喜）今年以来，河南省焦作市沁阳市医保局聚焦“经办打底、监管设防、科技赋能”三位一体管控体系，抓实基金精细化管理，严守“待遇不降、保障不减”底线，实现医保基金收支平衡、略有结余，为群众看病就医撑起坚实“健康伞”。

精细管理稳底盘，基金运行平稳可控

参保扩面持续夯实。持续稳固参保基本盘，健全参保登记、变更、退出动态管理机制，强化与税务、民政等部门数据共享，做实特殊人群、流动人口等重点群体参保动员，织密织牢参保网络。1—8月，城乡居民缴费参保37.52万人，城镇职工参保4.83万人（在职3.21万人、退休1.61万人），生育参保3.16万人，参保覆盖率持续巩固提升。

基金收入稳健增长。健全基金预算编制和收入归集机制，加强本级财政补助资金、上级转移支付资金、利息及转移收入等分项核算管理，确保各项资金及时足额入账。1—8月，居民医保基金收入1.90亿元（含本级财政补贴4100万元、上级补助1.48亿元）；职工医保基金收入7607万元（含财政补贴1280万元、上级补助6255万元）；医疗救助基金收入787万元（含中央补贴586万元、省级补贴100万元、本级补贴100万元），资金来源稳定多元。

基金支出结构优化。严把支出审核关口，建立分类台账动态管理机制，规范住院、门诊大病、门诊统筹、家庭账户、定点药店、门诊账户等分项支出流程，推动资金精准投向群众刚需医疗保障。1—8月，居民医保支出1.85亿元（住院7654万元、门诊大病2964万元、门诊统筹3704万元）；职工医保支出6366万元（住院1188万元、门诊大病691万元、定点药店1237万元、生育573万元）；医疗救助支出671万元（住院救助458万元、资助参保154万元）。同步向市医疗集团总医院拨付医保基金1.68亿元，有力保障医共体建设。

闭环监管筑防线，基金使用提质增效

两定监管靶向整治。聚焦定点医药机构基金支出关键环节，构建“日常巡查+专项核查+协议履约考评”闭环监管模式。全市定点医药机构472家（医疗机构348家、药店124家），2026年累计清退违规药店7家、医疗机构6家。对124家药店开展全覆盖检查，追回违规基金2.46万元；对299家医疗机构开展门诊专项整治，重点查处挂床住院、分解住院、重复收费、过度诊疗，追回7.22万元，刚性监管有效遏制基金跑冒滴漏。

智能审核全流程闭环。深化“疑点筛查—人工核实—审核认定”全流程闭环管控，畅通申诉复核渠道，严格遵循医保《三大目录》和《全国医疗服务项目技术规范》，既严管违规又不误伤合规。截至8月底，确认定点医疗机构违规2257人次、违规使用基金31.02万元、追回28.73万元，违规行为得到有力震慑。

DIP改革赋能提质。以DIP支付改革倒逼医疗机构控费增效。以市人民医院为例，2022年、2023年DIP拨付比分别为72.57%、74.67%，2024年、2025年提升至100.59%、95.44%；住院次均费用由2024年5517元降至2025年5198元，下降5.78%。依托“三医办”监测考核，24项监管指标达标21项、达标率87.5%，获得2025年度110万元专项医保基金补偿，实现监管提质、医院发展、群众减负多方共赢。

即时结算惠民生，服务效能持续提升

建章立制夯基础。落实医保基金即时结算工作部署，以“群众少跑腿、结算零等待、基金更安全”为目标，覆盖3家定点医疗机构及3家双通道药店，严格执行“T+7”结算模式。建立“周提醒、周跟进”机制，明确“医保中心经办—机构申报—技术支撑”三方责任，形成“申报—审核—拨付”闭环管理流程。

协同联动提效能。打通医保系统与定点医药机构数据通道，实现费用实时上传、自动核算，参保群众就医购药仅需支付自付部分，彻底告别“先垫资、后报销”模式，便民服务效能显著提升。

精准监管守底线。构建“日常审核+智能监控”监管体系，逐笔核查诊疗项目与费用标准合规性，设置异常预警指标，及时发现处置异常结算线索。截至8月底，职工即时结算医疗机构510笔、支出853.81万元，零售药店门诊结算117笔、支出273.73万元；居民即时结算医疗机构808笔、支出7490万元，双通道药店结算740万元、补偿988人次，基金精准支付与群众便捷就医实现双赢。

惠民举措抓精准，民生保障扎实有力

集采减轻就医负担。截至目前，该局组织医疗机构参与国家及省际联盟药品集中带量采购80余批次，采购中选药品品种700余种；参与医用耗材带量采购70余批次，采购中选医用耗材品种约60余种。沁阳市纳入集中带量采购的公立医疗机构21家，民营医疗机构4家，纳入集采的定点村所共计300余家。基层医疗机构集采药品采购品种数达到60%以上，村卫生室集采药品采购品种数达到50%以上，药品平均降幅超50%，部分常用药降幅突破90%，高值耗材降幅更显著，冠脉支架从均价1.3万元降至700元左右（降幅93%），彻底告别“万元支架”时代。质优价廉的集采药品、耗材全面落地，有效降低参保群众看病就医经济负担，实实在在释放医保惠民红利。

门特管理精准高效。推行门诊重症慢性病网上申报、限时办结，建立特药直补动态台账，定期更新省内直补药品清单并公示，方便群众知晓查询。严把系统初筛、专家复核两道关口，杜绝违规享受待遇。截至8月底，门诊特定药品361种（省内直补341种）；重症慢性病网上申报4607条、通过鉴定2830条、通过率61.43%；门诊特定药品申请鉴定1618条；初筛2600条，终止不符合待遇47条，待遇准入严格规范。

医疗救助兜底暖心。健全困难群众信息共享与精准识别机制，推行线上“免申即享”资助参保，规范门诊、住院救助流程，及时足额拨付救助资金，推动医疗救助应保尽保、应救尽救。截至8月底，困难群众门诊救助6097人次、71.05万元；住院救助4940人次、593.29万元；线上“免申即享”资助参保13297人、资助金额150.43万元，群众就医垫资压力和经济负担稳步下降。

医保宣传进村入户。以党建为引领，做强“沁保宝”宣传品牌。在全市11个乡镇（街道）重点村庄设置医保宣传版面，扩大政策覆盖面。扎实开展医保基金监管集中宣传月，印制海报、宣传册、彩页折页共计12700份，播放打击骗保短视频300余场次。组建医保宣传小分队，走进乡村、校园、机关开展宣讲，围绕参保缴费、门诊统筹、异地就医备案等热点政策答疑解惑，累计发放宣传资料8000余份，接待群众咨询5000余人次，推动医保政策直达基层。

沁阳市医保局党组书记、局长高原表示，下一步，沁阳市医保局将持续巩固经办精细化、两定常态化监管、智能审核数字化三项亮点成果，稳定保持基金收支平衡、略有结余良好态势，管好用好群众“看病钱、救命钱”，推动全市医保事业高质量可持续发展。