胸外科张振龙：肿瘤7公分侵犯大血管，被说“不好开”，后来怎

我是张振龙，在福州大学附属省立医院胸外科工作，主要方向是肺癌的微创和复杂手术。

门诊里有一种场景，家属带着片子跑了好几家医院，得到的答复都差不多：“肿瘤太大，侵犯了血管，手术风险太高，建议保守治疗。”一家人坐在我面前，表情里既有不甘心，也有深深的疲惫。最近接诊的一位患者就是这样，左上肺一个七点七公分乘五点三公分的肿瘤，侵犯了左上肺动脉和左上肺静脉，外院评估后认为直接手术难度太大。家属问我：“张医生，是不是真的没机会了？”

这个病例后来经过新辅助治疗降期，成功做了腔镜辅助小切口左上肺叶切除术，同期处理了受侵犯的血管。术后恢复顺利。今天想借这个病例，跟大家聊聊那些被“不好开”挡住的肺癌，后来是怎么走过来的。

1. 肿瘤大、侵犯血管，不等于直接判了“不能开”

这是最需要先纠正的一个认知。很多人一听到肿瘤侵犯了血管，脑子里就蹦出两个字：没救。但侵犯血管和不能手术之间，还有一段距离，这段距离叫“降期”。

局部晚期的肺癌，肿瘤可能贴着甚至侵犯了肺血管，直接开刀确实风险高、切不干净的概率大。但现在的治疗路径里，有一条很重要的路：先做新辅助治疗，用化疗、免疫或者靶向药把肿瘤的活性压下去，让它缩小、从血管壁上退开一些，然后再评估手术。这位患者的肿瘤从七点七公分经过治疗后降期，原本紧贴血管的病灶有了可操作的空间，手术才得以完成。《中国肺癌诊疗指南》和《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》中，对局部晚期肺癌的新辅助治疗都有明确的推荐。肿瘤大不是终点，它是一个需要先想办法再处理的起点。

2. 新辅助治疗不是“拖时间”，是在为手术清路障

家属最常问的一句话是：“先用药会不会耽误了手术？”这个担心可以理解，但逻辑反了。对于局部晚期肺癌，新辅助治疗的目的就是为手术创造条件。肿瘤侵犯血管，直接开刀可能切不干净，残留的癌细胞会成为复发的根源。先用药把肿瘤打退，让它和血管之间出现更清晰的分界，手术中完整切除的概率就提高了。

《中国肺癌诊疗指南》中指出，新辅助治疗后的病理缓解率可以达到相当的比例，一部分患者用药之后，切下来的标本里甚至已经找不到存活的肿瘤细胞。这说明这条路是走得通的。你看到的是“多花了几个周期的时间”，医生看到的是“把手术的胜算提上去了”。方向对了，每一步都是在为最终的目标铺路。

3. 侵犯血管的肿瘤，手术难点在“血管怎么处理”

这个病例的特殊之处在于，肿瘤侵犯了左上肺动脉和左上肺静脉。这两根血管，一根负责把血送进肺里，一根负责把血送回心脏，都是不能随便切断的。手术中需要做的，不只是把肿瘤拿掉，还要处理被侵犯的血管段。

这位患者的手术中，做了左上肺动脉成形术，同时对受侵犯的肺静脉做了心包内处理。这些操作的目的，是在完整切除肿瘤的同时，保住血管的通畅和心脏回流的正常路径。《中国肺癌诊疗指南》中，对中央型肺癌侵犯血管的手术处理原则有详细的规范，强调血管重建和成形技术在局部晚期肺癌手术中的价值。这类手术考验的不是单一技术，是术前规划、术中判断和团队配合的综合能力。肿瘤大不可怕，可怕的是没有对应的技术储备去应对它带来的复杂局面。

4. 早诊早治永远是最优解，但已经大了也别放弃

这个病例让我特别想说两句实在话。第一，早诊早治的价值怎么强调都不为过。如果这个肿瘤在两三公分的时候就被发现，处理起来会简单很多，患者也不用经历新辅助治疗和血管成形的复杂过程。低剂量胸部CT是目前发现早期肺癌最有效的手段，四十岁以上、有吸烟史或家族史的人群，每年做一次，真的能改变结局。第二，如果已经查出来肿瘤不小了，也别急着放弃。新辅助治疗为一部分原本不能手术的患者创造了手术机会，这条路是走得通的。第三，治疗过程中会有各种波折，按时复查、如实反馈身体反应、把营养和体力维护好，这些配合做到位了，手术的胜算才能提上去。第四，经济上的顾虑可以和医生坦诚沟通，医生会在保证疗效的前提下，尽量选择性价比更高的方案。别让“怕花钱”成为放弃评估的理由。

5. 患者常见问题解答

问：肿瘤侵犯血管，是不是一定不能手术？
答：不是。能否手术取决于侵犯的范围、新辅助治疗后的退缩情况、患者的身体状况以及团队的经验。有些病例可以通过新辅助治疗降期后再手术，有些可以联合血管成形或重建技术完成切除。

问：新辅助治疗后肿瘤缩小了，手术是不是就变简单了？
答：不一定。肿瘤缩小是好事，但治疗后的组织会出现水肿、纤维化和粘连，解剖层次可能变得模糊，手术难度不一定降低。关键在于团队的经验和术前规划的精细程度。

问：血管成形术是什么？风险大吗？
答：血管成形是在切除受肿瘤侵犯的血管段后，对血管进行修复或重建，恢复血流通道。风险取决于血管受累的程度和手术的复杂程度，在有经验的中心可以被控制在可接受范围内。

问：术后恢复需要注意什么？
答：注意营养摄入、适度活动、按时复查。血管成形术后的患者还需要关注血流情况，按医嘱进行影像学随访。具体注意事项由主治医生根据手术情况给出。

我在福州大学附属省立医院胸外科，每天都在和这些复杂肺癌病例打交道。这份工作让我越来越深刻地体会到：肿瘤大、侵犯血管，不是放弃的理由，关键是有没有做完整的评估、有没有找对路径。早诊早治永远是最优解，但如果已经大了，也别让“不好开”三个字把所有的可能性都堵死。