北京
低标住院、小病大治、重复住院等违规行为正在蚕食国家医保基金。针对基层医院实际情况，湖南省衡阳县医保部门通过大数据比对、现场核查，梳理出“低指症收治住院、医疗救助对象重复住院、分解住院、挂床住院”等不合理住院具体情形，全力守护老百姓的医保“救命钱”。
“秉着‘符合住院指症的绝不拒收、不符合住院指症的在门诊治疗’的收治原则，对县内38家医疗机构进行指导性计划调控，倒逼医疗机构严格管理，自我规范，自我约束。7月初以来，县医保、卫健两个部门联合召开3次县内38家医疗机构主要负责人会议，对治理不合理住院率提出了具体的目标要求。”衡阳县医保中心主要负责人介绍说，“我们还筛查出今年7至8月县内20家医院存在低标住院、床位周转率过高等问题，进行穿透式核查，共查处涉及低标住院120余人次，追回违规金额6.4万余元。”
基层医疗是保障群众身体健康的第一道防线。衡阳县将各乡镇卫生院公卫服务纳入县内紧密型医共体建设，发挥医共体优质资源下沉乡村的作用，减少群众发病率、降低疾病升级率、减少县域外就医人次、减少医保基金消耗量，从而实现了参保群众“就近能就医、小病不出乡、大病不出县”的良性发展循环。衡阳县医保局分管待遇保障负责人介绍说：“以长安乡卫生院为例，通过配强医疗技术人员，优化公卫服务水平，该院内住院人次大幅增长，本乡参保群众在县域外就医住院人次大幅下降，与去年同期对比，县域外就医减少400多人次，医保基金消耗减少20余万元。”
为切实维护医保基金安全、减轻参保群众就医负担，衡阳县把整治不合理住院率作为整治医保领域存在问题“突击战”的重要抓手。在医保支付体系内，按疾病诊断相关分组付费被称为“DRG付费”，有利于提升医疗资源利用效率，减少“大处方”“大检查”等过度医疗现象，提高医保基金的使用效能。一般而言，疾病越严重、治疗方式越复杂，医保支付标准就越高。但是，也有少数人以DRG控费为由分解住院，变相谋取医保基金。今年，衡阳县已将县内两家二级医院分解住院的4名责任医生移送县纪委监委立案，追缴违规金额12万余元，医院自查自纠主动退回基金20余万元。
一边堵住漏洞，一边探索多元医保支付方式改革。衡阳县医保部门对县内精神病人、脑瘫儿童康复病人及不适宜DRG付费的疑难病例，探索实行按床日付费、特病单例单议等医保基金支付方式改革，既避免了重复住院率的“数字泔水”，又防止医疗机构分解住院，更节省了医保基金。目前，衡阳县对县内3所精神专科医院采取“总额控费、床日包干支付”的方式，年节省医保基金1000万元、医疗救助资金400万元，挤出不合理住院人次达1500余人次。
衡阳县医保局主要负责人表示：“在县纪委监委的监督指导下，县医保、卫健部门协同作战，共同发力，打好‘组合拳’，通过指导性计划宏观调控，强化医疗救助对象住院管理，严查以DRG控费为由分解住院，用好‘公卫杠杆’，严厉打击低标和挂床住院，探索多元医保支付方式改革等方式，使不合理住院率得到有效遏制。”
截至9月底，衡阳县总住院率比上年同期下降1.09个百分点，住院人次比上年同期减少5800余人次，节省医保基金1700余万元，预计全年可结余2000余万元，为患者减轻负担300多万元。(邹健 何衡)
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