“癌症之王” ，早期发现其实并不难！？

作为“癌症之王”，胰腺癌真的一旦确诊就基本没得治？最近火遍全网、让科学家集体起立鼓掌的胰腺癌靶向药是怎么回事？

这一期，我来到复旦大学附属肿瘤医院，和虞先濬院长面对面聊聊让肿瘤医生都头疼的胰腺癌。从早期诊断到精准治疗，再到手术、靶向药物和免疫治疗，医生们其实一直在“攻城略地”，如同二十年前的肺癌治疗，充满希望。

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虞先濬

复旦大学附属肿瘤医院

院长

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菠萝：普通老百姓一提到胰腺癌，都知道它是“癌中之王”，生存率不算高。您每天面对这种在很多人看来可能并不是那么有成就感的一个疾病，您是怎么保持这种乐观向上的状态的？

虞院长：我从小比较外向，很开放，有话直说，不会弯弯绕绕。而且胰腺癌的有很多误区待科普，让我不吐不快。

举个例子，大家都说胰腺癌是“癌中之王”，起病隐匿，早期发现很困难。但对于“早期发现很困难”这个说法，我其实是持异议的。凭现在的技术，一个上腹部的薄层CT扫描，一公分以下的胰腺癌都可以被扫出来，5毫米的也能被发现。如果能发现5毫米的胰腺癌，那不就是早期吗？技术上没什么难题，唯一的问题是：你会不会去做这样一个CT，普通的体检是不包含CT的。所以不是技术达不到，而是思想跟不上。

胰腺癌最大的问题，是它发病后症状不典型。中上腹饱胀不适、腰酸背痛、血糖增高，都是非常常见的症状，甚至有人眼睛黄了，一般第一反应是肝炎，不会想到是胰腺癌。这些才是真正的误区，也是科普最需要覆盖的。如果没有技术，科普了也没用；但技术是有的，只是你不知道。

我要告诉大家，胰腺癌的早期发现，没有你想的那么难，也没有你想的那么可怕。

而且胰腺癌的科普，不仅是普通老百姓需要，对非胰腺专科的医生也需要。病人到社区医院，说两个多礼拜不想吃东西、饱胀不适，很多医生的第一反应是做个胃镜。所以我一直觉得，这里面有太多误区，而我又是个很直率的人，实在是不吐不快。

再举个例子，很多人觉得“得了这个病反正也看不好”。“癌中之王”只是说明它效果差，并不代表它一点都不能治愈。2000年以前，统计的五年生存率只有5%，看好了是偶然，看不好是必然。但近年进步很大，像复旦肿瘤团队，现在总体五年生存率已经超过12%，在国际上也是领先的。从5%到12%，这20年进步很大。但人民群众不满意，因为大家希望的是90%，最好99%。所以不是学科没进步，也不是完全不能治愈。

因此科普的必要性，在胰腺尤其重要。明明可以早期发现，大幅提高总体生存；明明经过规范科学的治疗，完全有可能治愈，大部分可以延长生存；甚至在近三到五年里，胰腺癌领域已经出现日新月异的突破，未来长期生存率会非常快速地提高。为什么要那么悲观？

菠萝：我们从读者、患者或家属那里征集了一些问题，想请您解答一下，第一个问题是：三个月瘦了15斤，完全没有减肥，吃饭也正常，需不需要做胰腺检查？

虞院长：需要的。还要看年龄，特别是中年以后，在一段时间内，比如三周左右，没有经过节食或锻炼，体重快速下降，这叫不明原因的减重，是需要做胰腺肿瘤筛查的，建议做一个上腹部的CT平扫加增强，薄层扫描。

菠萝：患者已经出现肝转移，之前被告知不能手术，做了化疗，效果很好，肿瘤缩小，肝转移灶基本看不见了。这种情况下还能考虑手术吗？或者还应该考虑手术吗？

虞院长：胰腺癌肝转移，如果在十年前甚至十五年前，处理原则就是化疗，不考虑手术。但随着研究的进步，2015年，我牵头做了CSPAC-1号临床研究，这是中国胰腺肿瘤多学科合作组的第一个临床研究。我们发现，有一部分肝转移患者，经过化疗后肿瘤的生物学特性得到改善，转移能力被大大削弱。如果继续化疗下去会耐药，耐药后生存期就不会很长。而这个时候如果手术干预，把病灶切干净，再辅助化疗，比不做手术的患者生存期可以延长一倍。这个研究开创了范例：胰腺癌肝脏寡转移病人，经过系统治疗转化，接受手术治疗，有可能获得长期生存。

人和人不一样，肝转移的类型也不一样，有的只转移一个，有的是转移满肝，转移能力千差万别。而且，有些人对化疗很敏感，化疗后能控制住，那我就敢开刀，因为有药物保护。我一直说，在没有有效药物保护的情况下，手术就是“裸奔”；有了药物保护，手术就是“穿着铠甲的武士”，完全是两个概念。

所以，系统性疾病要系统治疗，不能裸奔、不能蛮干，但也不能躺平，要睁大眼睛去甄别病人。

有了这个理论，还要有手段和能力，能力就是外科手术。而且这个手术越微创越好、创伤越小越好、切得越干净越好、速度越快越好，拼的就是能力。所以我说，药物要“灵”，刀子要“硬”，这套组合拳才能让病人获益。

再具体一点，我们还总结了一套客观指标。第一，化疗时长，至少2个月，平均4个月。化疗时间过短（如仅1个月）难以确认肿瘤稳定性，需经一定周期观察，确认病灶稳定或缩小后方可视为达标。第二，CA19-9肿瘤标志物，要在化疗基础上下降一半以上，越低越好。第三，标志物下降的速度越快，效果越好，说明对化疗响应很好。维持时间越长，稳定性越好。完成上述指标评估后，需行影像学检查，确认手术可达到完全切除。若无法切净，则不建议手术。

菠萝：您的团队能独立做这个手术的人多吗？如果大家挂不上您的号，来到复旦肿瘤，别人能做吗？

虞院长：我们团队一般情况下，副高到正高都能独立完成，没有问题。

胰腺手术，我从做外科开始算是个“创业者”。当年从上医毕业到华山普外科，跟着倪老师上第一台胰腺手术。经过这么多年发展，外科技术在我们这批人手里精益求精，技术全盛。现在我们做这样一个手术，微创下2到3个小时就能完成。这在以前是不可想象的。解剖熟练，器械更新，认知理念和以前不同，还有很多新方法，技术水平大幅提高。

优秀胰腺外科医生的培养周期也被大大缩短。以前没有15年培养不出来，但现在学习机会太多了，学习途径极大丰富。唯一没有缩短的是实践机会。你必须开满100例手术，死亡率才会降下来。在我们这种中心，一个年轻医生一两年就能完成最初级的训练。但在一些地方，一年总共才开100台，年轻医生一年只能开10台，那他要花十年才能完成第一阶段的培训。所以最大的限速步骤是平台。

我一直说，学习手术三要素：第一，个人努力和天资；第二，获取信息的多和寡；第三，平台给不给你实践机会。无论如何，胰腺外科作为“外科皇冠上的明珠”，一定是目前范围最广、难度最大、风险最高的手术，学习曲线也最长。能开胰腺的，腹部其他器官基本都能开。

菠萝：有人说眼睛黄了，怀疑是肝炎，但也可能是胰腺出问题。老百姓有办法自己判断吗？

虞院长：老百姓自己判断不了，需要去医院。但有时候到了医院，医院也可能直接把他收到肝炎病房。我们每年都会从肝炎病房“要”回一些病人。黄疸分两种：一种是肝细胞性黄疸，比如肝炎引起的；另一种是梗阻性黄疸，可能就和胰头癌有关，肿瘤把胆管和胰管的出口堵住了，胆汁流不出去，淤积在肝脏里，就是梗阻性黄疸。两者可以通过血液检查中胆红素的比例来区分，再配合CT看有没有占位，就能鉴别出来。

菠萝：那如果普通人拿到化验单，看不懂，扔给AI，AI能判断吗？

虞院长：完全可以。只要把肝功能报告里的总胆红素和直接胆红素的比例输进去，或者直接把报告给到AI，问AI这是梗阻性黄疸还是肝细胞性黄疸，AI一定能读出来，因为它的判断标准非常明确。

如果查出来是胰腺癌，很多规范诊疗的问题可以问问AI，先打个底，对后续就医有好处，免得接受不规范的治疗。

菠萝：很多人说胰腺癌一发现就是晚期，因为早期没症状。但您刚才其实也提到，它并不是完全没有症状。

虞院长：对，它的恶性程度高，发病和进展速度确实快，这是事实。但如果你真的能早期发现，并不是没有机会。从细胞恶变到形成病灶，其实有一个相当漫长的过程，只是你不知道，它太隐匿了。

菠萝：有个女儿说她妈妈八十一岁了，得了胰腺癌，问要不要告诉她得了胰腺癌。您一般如何建议？

虞院长：胰腺癌现在正处于在突破的过程中，已经不像以前那样没有很好的治疗手段，或者几乎没有任何有效的治疗手段。首先要问一个问题：你想不想给她治？

如果没得治，你瞒着她我没意见。如果你要治，就要告诉她真相。但是告诉是要有技巧的，告诉她的目的是要唤醒她，让她能够和我们一起战斗。瞒是瞒不住的，除非本身患者是老年痴呆，否则最后就是互相欺骗。我做了三十年的医生，几乎没有遇到过患者从头到尾不知道自己的病的情况。没有人不想治不想活，只是因为经济上不行，不想给子女增加负担，所以假装自己真的不知道。

医生这个行业其实看见了社会的方方面面，所以我非常坚定地说，有得治的，我们的目标第一是根治，不能根治的我们延长，不能延长的，我们要改善生活质量，因此要告诉患者。但是告诉是有技巧的，每一个患者病情不一样，家庭情况不一样，怎么开口有很多技巧，但总的原则是要告诉他真相，但不是全部，不能那么残酷，要往轻里说，降级降期。

菠萝：有人说胰腺手术像是在豆腐上绣花，您刚才也提到这个手术难度很高。您能给大家介绍一下它到底难在哪儿吗？

虞院长：手术难度主要体现在几个方面。

第一，位置深。你要到达胰腺，得“跨过千山万水”，很多器官挡在前面。要逐步把器官分离开才能看见胰腺。等你能看到胰腺的时候，胃都已经能切掉了。胃的手术也是大手术，但跟胰腺比起来等级低很多，肠子就更低了。所以第一个难点就是“深”和“远”，到达就不容易。

第二，周边血管多且复杂。在胰腺周边、背部穿行的血管都是不能损伤的，也不能切掉。切掉了肝脏就没血供，整个消化道也没血供了。这些血管必须保留，不能动。如果肿瘤和血管粘在一起，你拿掉肿瘤后，血管还得重新接起来。打个比方，胰腺就像两个高架路的十字路口，你要把中间那个柱子拿走，得先把所有路都切断，把柱子掏掉，然后再全部接起来。不接上的话人活不下去，不能吃东西。

第三，胰腺的质地。胰腺像豆腐一样软，其中胰管只有两毫米粗，而胰管里的胰液绝对不能漏出来。漏出来就会腐蚀消化周围的蛋白质，会烂，烂了就会出血，出血就会死亡。所以胰腺外科是腹部外科里的顶级手术：位置深、解剖复杂又重要、涉及器官多、血管多，质地还像豆腐，操作难度极大，要心灵手巧、眼疾手快，还得有一颗非常勇敢的心。

我们的技术都是在病人身上磨练出来的。所以第一个要感谢老师的带教，第二要感谢病人，最后要感谢那么努力的自己。一个真正成熟优秀的胰腺外科医生，标志不是你能把手术拿下来，而是开完以后出现并发症需要二次手术，你还能自己上，自己把烂摊子收掉，病人还能活下来。这才算过了技术关、水平关和心理关。

菠萝：最近胰腺癌领域出现了一个特别大的突破，KRAS靶向药。您能不能给我们讲讲，这个突破对您来说意味着什么？

虞院长：在ASCO大会的压轴报告上，Revolution Medicine 6236三期阳性结果，泛靶的KRAS靶向药让晚期患者单药生存超过了一年。全场起立鼓掌四十几秒，“天下苦胰腺癌矣”，这是一种发自内心的爆发。

胰腺癌现在正处于2000年左右肺癌靶向治疗起飞的阶段。我作为和这个疾病斗争了30年的外科医生，非常激动。我原来以为我就以手术终老了，但现在我很高兴胰腺癌终于可以进入一个复合立体的治疗时代，它不仅仅是手术，而是的的确确有药了，能帮助患者获得长期生存。

我预言，经过我们整个领域的努力，胰腺癌的突破不会只有这一个药。KRAS是个标签，但不仅仅是KRAS。接下来会是百花齐放的局面，就像当年肺癌的易瑞沙第一代EGFR靶向药‌出来以后，后面越来越多。这就是一把钥匙，一旦有效以后，会在这个里面找到很多突破点。

从胰腺癌本身来说，1995年以前胰腺癌无药，1995年以后吉西他滨出现，胰腺癌有了化疗药，但临床获益不明显；2010年化疗进入有效时代，能延长生存了，但也就延长两三个月，突破性不强。再后来进入靶向和免疫时代，前期一直在探索，都是小突破。仅限统计学有意义，但临床没有真正改变获益。然后到PARP抑制剂等，带来了维持治疗的有效，但适应人群不广。

6236在靶向KRAS驱动基因上，是一个0到1的突破，这扇门被美国人踹开了。但门踹开以后，还有1到100的问题。这里面有很多问题：很容易耐药，怎么办？对其他KRAS突变亚型效果如何？针对特定的KRAS G12D突变开发专门的靶向药比使用广谱的“泛Ras”药物或三元复合物生物胶更精准呢？联合用药是加分还是减分？和化疗、免疫一起用效果好不好？这其中有很多排列组合。副作用怎么管理，比如皮疹怎么预防管理？还有可及性问题，20万美元一年，多少人用得起？能不能国产化，改良到10万或20万人民币？这些问题都需要解决。

驱动基因除了RAS，还有TP53、SMAD4、P16等，我们都有工作在推进，尤其是P16，PM5抑制剂，还有MAT2A。这个方面我们是和美国人并跑的。RAS靶向药是他们的原创，他们做了一半我们才能看到专利。但SMAD4、TEFbeta 2868双抗，是我们在领跑。

在免疫赛道，以前都说胰腺癌是“冷肿瘤”，现在RAS把门打开了，免疫就能进去了。我们在这个领域做的单抗112和117靶免联合研究已经推进到三期，效果很好，这方面我们是领跑的。

所以我认为，胰腺癌接下去三年，最多五年，会进入中美赛跑的快速发展期。现在美国领先一分，接下来就看我们能不能追上去！

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