精彩逸例｜AFP＞121000骤降至9.18！O+Y双免治疗巨大肝癌合并门静脉主干癌栓，肿瘤和癌栓完全消失！

*仅供医学专业人士阅读参考

快速、深度、持久！O+Y双免方案为晚期HCC合并PVTT带来治疗新思路！

肝细胞癌（HCC）早期诊断困难，多数患者确诊时已进入中晚期，且常合并乙肝、肝硬化等基础肝病，治疗选择十分有限。门静脉癌栓（PVTT）是HCC常见的血管侵犯形式，一旦发生，提示肿瘤侵袭性强、疾病进展迅速，可导致门静脉高压、肝功能失代偿、食管胃底静脉曲张破裂出血等严重并发症，患者预后极差。对于PVTT-HCC患者，传统抗血管生成药物可能进一步增加出血风险，系统治疗常陷入疗效与安全性难以兼顾的困境。近年来，免疫检查点抑制剂的崛起为晚期HCC带来了新的突破。CheckMate 9DW研究显示，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（O+Y）一线治疗不可切除或晚期HCC疗效确切，且整体安全性良好。基于该研究，O+Y已在国内获批用于不可切除或晚期HCC的一线治疗，成为首个获批的HCC双免联合方案。

本期将分享由暨南大学附属第一医院李强教授和余伟教授带来的O+Y方案在晚期PVTT-HCC患者一线治疗中的经典案例。患者初诊即为CNLC IIIa期、BCLC C期，肝左叶巨大占位并门静脉主干及左支癌栓，一线接受O+Y双免方案治疗，治疗后肿瘤标志物降至正常范围、肝内病灶明显缩小，门静脉癌栓消失，且未发生消化道出血。希望通过本病例的梳理，为双免联合策略在PVTT-HCC中的临床应用提供实践参考。

病例介绍

■基本情况

基本信息：女性，50岁。

主诉：上腹部疼痛1月余。

既往史：乙肝阳性20余年。

专科查体：腹部平软，未触及肿物。

体能状态：ECOG PS 0分。

■实验室检查

• 肝功能：谷草转氨酶（AST） 58.9 U/L，γ-谷氨酰转肽酶 92.7 U/L，白蛋白（ALB）38 g/L，直接胆红素（DBIL）7.0 μmol/L。

• 病毒学：乙型肝炎病毒（HBV） DNA（+）。

• 肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP） 116789 ng/mL；治疗前复查AFP >121000 ng/mL，PIVKA-II 1054 mAU/mL。

• 既往治疗：既往未接受系统抗肿瘤治疗。

■影像学检查

上腹部增强MRI（2026年4月9日）：肝左叶多发结节、肿块，大部分融合，大小约13.9 cm×8.1 cm×10.8 cm，考虑肝细胞癌；门静脉主干及左支见充盈缺损，考虑癌栓形成。肝硬化、脾大，食管胃底及脾门静脉曲张，门脉高压改变；肝门区、肠系膜、腹膜后见多发轻度肿大淋巴结。

胸部CT（2026年4月13日）：左肺上叶舌段及双下肺斑片、条索影；右心膈角见轻度肿大淋巴结。所及腹部见肝左叶肿块、肝内多发低密度影、胆囊结石伴胆囊炎、脾大、腹膜后淋巴结。

■临床诊断

1. 肝细胞癌（BCLC分期：C期；CNLC分期：IIIa期），肝功能Child-Pugh分级：A级5分；ECOG PS 0分，合并门静脉主干及左支癌栓；2. 乙肝后肝硬化；3. 食管胃底静脉曲张；4. 胆囊结石伴胆囊炎。

■治疗方案

纳武利尤单抗（O）+伊匹木单抗（Y）。

■治疗后疗效评估

治疗后，影像学评估示肝内病灶较基线显著缩小、门静脉主干及左支未见癌栓，未见远处转移；AFP、PIVKA-Ⅱ均显著下降。

表1患者治疗期间AFP与PIVKA-Ⅱ水平变化

图1 患者治疗期间AFP变化水平

图2 患者治疗期间PIVKA-Ⅱ变化水平

图3 患者治疗期间上腹部MRI对比

图4患者治疗期间肝功能指标水平变化

■手术治疗

经MDT讨论，行腹腔镜左肝肿瘤切除。

病例总结

本例患者初诊为肝细胞癌（CNLC IIIa期，BCLC C期，Child-Pugh A级，ECOG PS 0分），肝左叶多发融合病灶，合并门静脉主干及左支癌栓，同时合并乙肝后肝硬化、食管胃底静脉曲张。一线予以O+Y双免方案治疗，序贯纳武利尤单抗维持。治疗后AFP由>121000mAU/mL降至9.18 ng/mL，PIVKA-II由1054mAU/mL降至18.56 mAU/mL，影像学显示肝内病灶较前明显缩小、退缩，门静脉主干、左支癌栓消失，治疗期间无明显免疫相关不良反应。

专家点评

李强教授：

合并PVTT的HCC患者常因门静脉高压、食管胃底静脉曲张及肝功能储备下降而处于高出血风险状态，一旦发生消化道出血，不仅可能危及生命，还常迫使抗肿瘤治疗中断或减量，影响疾病控制[1]。因此，对于合并出血风险的PVTT-HCC患者，如何在有效缩瘤与保障安全之间取得平衡，是临床决策中的核心难题，亟需探索兼具强效缩瘤与良好安全性的系统治疗方案。

由于TKI类药物抑制VEGF通路，可损伤血管内皮并抑制血小板聚集，加之患者本身合并肝硬化、门脉高压及食管胃底静脉曲张，应用传统TKI会增加出血风险，并可能加重肝脏负担，导致临床治疗合并出血风险的PVTT-HCC时难以兼顾疗效与安全性。在这一背景下，O+Y双免联合方案的出现为此类患者提供了新的治疗路径。CheckMate 9DW[2]研究作为一项以仑伐替尼或索拉非尼为主要对照获得阳性结果的临床试验，以坚实的III期循证支持，证实了O+Y方案的一线治疗不可切除或晚期HCC的临床价值。研究显示，中位至缓解时间（mTTR）仅2.2个月，O+Y的客观缓解率（ORR）达36%，其中8%达完全缓解（CR），提示该方案在肿瘤缓解方面表现出快速起效与深度缓解的特征。此外，O+Y双免方案不依赖VEGF/VEGFR信号轴，因而不额外增加门脉高压或曲张静脉患者的出血风险。因此，对于高出血风险PVTT-HCC患者，O+Y双免方案是一种兼顾疗效与安全性的治疗选择[3]。

本例患者一线接受O+Y双免方案治疗。治疗后AFP降至9.18 ng/mL，PIVKA-II降至18.56 mAU/mL；影像学评估显示肝内病灶较基线明显缩小、退缩，门静脉主干、左支癌栓消失。从药物机制分析，O+Y双免方案通过PD-1与CTLA-4双通路的协同阻断，在抗肿瘤免疫应答的始动和效应两个环节实现叠加增效：Y药可增强T淋巴细胞活化与克隆扩增，并削弱Treg介导的免疫抑制；O药则能逆转肿瘤微环境中效应T细胞的耗竭状态，重建其抗原识别与细胞毒杀伤活性。二者共同作用于肝细胞癌高度免疫抑制的微环境，从而在免疫激活至肿瘤清除的全过程中形成协同增强效应[4,5]。根据病例患者生化与影像层面的双重缓解结果，提示O+Y在高出血风险PVTT-HCC患者中具有疾病控制潜力。此外，在CheckMate 9DW[2]研究长期随访数据中显示，O+Y组中位总生存期（OS）接近2年，3年OS率为39%，4年OS率为31%，中位缓解持续时间（DOR）长达34.3个月，证实该方案能够为患者带来持久的疾病控制和长期生存获益，展现出“长拖尾效应”。结合本例已观察到临床疗效，对于此类高出血风险PVTT-HCC患者，O+Y双免方案有望进一步带来持久的疾病控制和长期生存获益。

当前，O+Y已在国内获批用于不可切除或晚期HCC的一线治疗，并被《原发性肝癌诊疗指南（2026年版）》[6]纳入优先推荐。对于此类高出血风险PVTT-HCC患者，未来仍需在真实世界研究中进一步积累证据，以优化治疗时机、疗程安排及出血风险管理，使O+Y的临床获益在更广泛的患者群体中得到充分验证。

点评专家

李强 教授

• 主任医师，副教授，医学博士，博士生合作导师，硕士研究生导师，党支部书记，科副主任

• 暨南大学肿瘤诊疗研究中心和胆石病研究中心副主任

• 暨南大学附属第一医院潮汕医院首届普外科主任

• 中国医药教育学会肿瘤内照射医学青年委员会副主任委员

• 中国抗癌协会肝癌整合康复专委会常委

• 中国医师协会内镜医师分会胆囊内镜学组组员

• 广东省健康管理学会胰腺疾病专业委员会副主任委员

• 广东省医学会肝癌分会常务委员

• 广东省医师协会肝胆外科医师分会委员

• 广东省医师协会胰腺病专业医师分会委员

• 广东省医师协会肿瘤外科医师分会委员

• 广东省医院协会肝胆胰外科专业委员会常务委员

• 国自然评审专家

• 主持国自然面上及省市级课题共7项

• 发表第一作者和通讯作者SCI文章共12篇，最高影响因子JCO 45.3

• 擅长肝胆胰脾疾病微创及保功能手术，荣获2017年、2018年美刀手术视频大赛全国总决赛规范化手术三等奖

• 多次荣获暨南大学附属第一医院优秀个人、科研和医疗工作先进个人，荣获暨南大学附属第一医院潮汕医院名医奖和优秀科主任称号

病例提供专家

余伟 教授

• 暨南大学附属第一医院肝胆胰外科肝脏肿瘤中心主治医师医学博士

• 中国医药教育协会肿瘤内照射医学青年委员会委员

• 广东省健康管理学会胰腺疾病专业委员会委员

• 广东省基层医药学会肝癌防治专业委员会委员

• 广东省医院协会肝胆胰外科专业委员会常务委员

参考文献：

[1]Barrera JV, Bayona Molano MDP. Evolving Strategies in the Management of Hepatocellular Carcinoma with Portal Vein Tumor Thrombosis: A Narrative Review of Locoregional and Surgical Therapies. Tech Vasc Interv Radiol. 2025 Dec;28(4):101081.

[2]Yau T, Galle PR, Decaens T, et al. Nivolumab plus ipilimumab versus lenvatinib or sorafenib as first-line treatment for unresectable hepatocellular carcinoma (CheckMate 9DW): an open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet. 2025 May 24;405(10492):1851-1864.

[3]Tharwat M, Tawheed A, El-Kassas M. Atezolizumab and bevacizumab combination in advanced hepatocellular carcinoma patients: The imperative for safety assessment studies. World J Clin Cases. 2025 Mar 26;13(9):99043.

[4]Li G, Li S, Jiang Y, et al. Unleashing the Power of Immune Checkpoints: A new strategy for enhancing Treg cells depletion to boost antitumor immunity. Int Immunopharmacol. 2025 Jan 6;145:113724.

[5]Dai X, Cao H, Li J, et al. Disproportionality analysis of adverse events associated with ipilimumab and nivolumab combination therapy based on FAERS database. Sci Rep. 2025 Jul 1;15(1):21055.

[6]中华人民共和国国家卫生健康委员会医政司.原发性肝癌诊疗指南（2026年版）[J].中华消化外科杂志,2026,25(4):423-482.

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