河南
2026年岁末将至，针对个别定点医疗机构、定点零售药店可能出现为清空2026年度门诊统筹限额、门诊慢性病（特殊疾病）限额而违规集中刷卡的现象，为防止曲解医保门诊相关政策、进一步规范医保基金使用，永城市医疗保障局现就严禁年底违规突击刷卡使用门诊医保统筹基金有关事项公告如下：
一、合规使用门诊统筹医保基金
居民医疗保险、职工医疗保险的门诊慢性病（特殊疾病）待遇和门诊统筹待遇，是对参保人员本人在符合条件的定点医药机构门诊就医、发生的政策范围内医药费用按规定予以报销的医保待遇。
2026年度门诊慢性病（特殊疾病）及门诊统筹报销限额，家庭成员之间不共享；报销限额是参保人在2026年1月1日至12月31日这一自然年度内，门诊就医按规定由医保统筹基金报销的最高支付限额，不是每名参保人必须达到的报销标准。
二、严守基金使用红线，杜绝违规操作
（一）定点医药机构严禁以下行为
以清空参保人2026年度门诊统筹限额为目的，违规集中刷实体医保卡、医保电子凭证（医保码）等；
采取突击开药、超量供药等方式，诱导参保人购买非病情必需的药品；
通过有奖销售、办理会员卡、附赠药品礼品或减免费用等形式，引诱参保人使用门诊统筹医保基金；
将医保目录外药品、保健品、食品及生活用品串换为医保药品、医疗器械、医用耗材等；
虚构医疗服务项目、伪造处方、空刷套刷医保凭证、诱导回收倒卖医保药品、诱导“冲顶消费”等；
伪造随货同行单、伪造票据、篡改购销记录等；
造成医疗保障基金损失的其他违法违规行为。
（二）参保人员严禁以下行为
转借个人医保凭证供他人冒名使用，或冒用他人医保凭证就医购药；
虚构病情、夸大症状，为他人购药或超量购买非必需药品；
将医保凭证交由定点医药机构保管，由医药机构通过“空刷”“套刷”等方式套取现金、实物等非法利益；
配合定点医药机构以虚构诊疗项目和药品、将非医保项目串换为医保项目结算、转卖医保药品等方式获取非法收益；
通过药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”等获取非法利益；
组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改检查检验报告等获取非法利益；
造成医疗保障基金损失的其他违法违规行为。
三、强化监管，严肃追究法律责任
医保基金使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。永城市医保局将结合河南省医保局、商丘市医保局2026年度大数据筛查和串换药品专项检查部署，采取线上、线下相结合的方式，对2026年岁末突击报销门诊统筹、门诊慢性病（特殊疾病）行为开展专项督查，重点对大数据筛查发现的医保结算增量较大、疑似违规集中报销的定点医药机构开展现场稽核。
经查实存在违法违规违约行为的，严格依照《医疗保障基金使用监督管理条例》及医疗保障定点服务协议约定处理，视情节采取约谈提醒、责令整改、拒付违规费用、追回医保基金、暂停医保结算、暂停或解除协议、行政罚款等措施，并对负有责任的主要医师、药师等人员落实医保支付资格记分管理；涉嫌欺诈骗保的问题线索，一律移交公安机关依法处理。
四、社会共同参与，共筑基金安全防线
全市参保人员、定点医药机构工作人员要增强法律意识和诚信意识，自觉抵制违法违规行为，共同打击欺诈骗保。维护基金安全是全社会共同的责任，共同守护参保群众的“看病钱”“救命钱”。
如发现违法违规使用医保基金的行为，请及时拨打医保举报电话：0370-5010060。
特此公告。
永城市医疗保障局
2026年11月12日
来源：永城市医疗保障局
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