《汤液经法图讲记1》第十二讲:温清并用、宣降相合的麻杏石甘汤

《原文发表于2022年3月4日》

从本节课开始，我们正式开始讲肺金病证的治疗方。关于肺金病证，大家都不陌生，肺热咳嗽就是最典型的肺金病证，新型冠状病毒引起的肺炎也是肺金病证，慢性阻塞性肺疾病还是肺金病证，所以，无论是常见病、流行病还是慢性病，都有很多与肺金病证有关，大家要掌握好这一类疾病的治疗方。

肺金病证位于“汤液经法图”的右下角区域，根据《辅行诀》的记载，“肺德在收，以酸补之，以咸泻之，以辛散之”。治疗肺金疾病需要用到的中药包括酸味药、咸味药和辛味药。接下来，我们就详细给大家讲一讲。

新书《汤液经法图讲记》

（一）

按照常规，我们先给大家介绍一下《辅行诀》里面的小补肺汤和小泻肺汤，让大家对“酸-咸-辛”的组方配伍原理有一个直观的认识。

• 小泻肺汤：葶苈子三两、大黄三两、芍药三两。治咳喘上气，胸中迫满，不可卧者方。

• 小补肺汤：麦冬三两、五味子三两、旋覆花三两、细辛一两。治烦热汗出，口渴，少气不足息，胸中痛，脉虚者方。

看到这两个方子，大家可能会觉得有些陌生，因为这里面有些药并不是最常见的肺病治疗用药，例如葶苈子、旋覆花和细辛。但是呢，从学习配伍原理的角度，这两个方子的组方都是很经典的。我们来分析一下。

从组方用药角度看，葶苈子和大黄为咸味药，芍药为酸味药，小泻肺汤的组方是“二咸一酸”。麦冬和五味子是酸味药，旋覆花是咸味药，细辛是辛味药，小补肺汤的组方是“二酸一咸一辛”。所以，二者都是补泻兼施的组方，小泻肺汤以咸味为主，咸味泻肺，小补肺汤以酸味为主，酸味补肺。

敦煌残卷（图源网络）

为了便于大家理解和记忆，我们再来说说其中的药。

从上节课讲的二十五味药精来看，大黄和旋覆花的咸味，芍药和五味子的酸味，细辛的辛味，都是二十五味药精中明确提到的。唯一需要讨论的，一个是麦冬，一个是葶苈子。

麦冬也出现在二十五味药精中，只不过它的属性为“土中金”，按理说应该为甘味药。但是呢，我们希望大家注意。现有的《辅行诀》原文，都不是真正的原文，而是传抄本。真正的《辅行诀》原文已经被毁，现在看到的都是一个一个的传抄本。这里面，有张大昌自己的传抄本，也是他的弟子的传抄本，这些传抄本之间是有个别不同之处的。

例如，我们上节课讲的二十五味药精的科学研究，使用的底本就是1965年范志良的抄本，在这个抄本里面，麦冬是“土中金”，主导药味为甘味。但是，在1974年张大昌的抄本中，麦冬就是“金中土”，主导药味就是酸味。其实，不管是“土中金”还是“金中土”，都离不开肺金，这与麦冬养阴生津润肺的功效是吻合的。所以，参考其他抄本的记载，参考《辅行诀五脏用药法药药性探真》和其他一些资料，我们将麦冬的主导药味，定义为酸味，或者为酸甘兼有之味。

麦冬（手机截图）

再来看看葶苈子。

葶苈子这个药好啊，好就好在，在现行《中国药典》的功效记载是“泻肺平喘，行水消肿”，大家看，是堂堂正正的“泻肺”。《中国药典》里面，只有2个中药的功效有“泻肺”，一个是葶苈子，一个是桑白皮。这两个药泻肺的原因，是因为在平喘止咳之外，还都能够利水，泻掉体内多余的水。但不管怎样，葶苈子的咸味与泻肺，是构成了完美的关联关系。大家可以利用这种关联关系，来记住葶苈子的咸味。

桑白皮呢？桑白皮其实是一个甘味药，如果需要治疗肺实病证，最好配伍苦味药，通过苦甘化咸来实现泻肺的目的。桑白皮不是经常与黄芩配伍形成药对吗？这就是经典的苦甘化咸泻肺的配伍。

说到这呢，也请大家记住苦甘化咸泻肺的配伍模式，我们后面会多次讲到。

好，通过刚才的讲解，大家应该明白了。肺金疾病的治疗需要分虚实，肺实证以咸泻为主，肺虚证以酸补为主。小泻肺汤采用“二咸一酸”的配伍，实现了泻肺，主治肺实咳喘；小补肺汤以“二酸一咸一辛”的配伍，实现了补肺，主治肺虚内热。为什么用辛味药呢？因为咸酸化辛，辛散肺，既能用于补肺，也能用于泻肺。

了解了这些基本内容，我们再来看看今天的主角，麻杏石甘汤。

伤寒论（手机截图）

（二）

麻杏石甘汤，也叫麻杏甘石汤，最经典的肺病治疗方之一，《伤寒杂病论》用于“汗出而喘，无大热者”，现代临床常用于肺热咳喘。麻杏石甘汤的神奇，主要在于它作为底方，出现在诸多咳嗽类中成药的组方中，随便就能例举出10个以上，包括：连花清瘟颗粒、金花清感颗粒、止嗽定喘丸、麻杏甘石软胶囊、麻杏止咳糖浆、咳喘宁片、消咳宁片、克咳胶囊、小儿麻甘颗粒、小儿肺热咳喘口服液、小儿清肺化痰颗粒、小儿咳喘灵合剂等等。

以至于我们在判断中成药处方的合理性时，都可以直接根据咳嗽类中成药里面有没有麻黄这一个指标，来作为重复用药的判定依据。

那么，为什么麻杏石甘汤如此神奇呢？关键还是在于组方精妙。

麻杏石甘汤由4味药组成，分别是麻黄四两、杏仁五十个、甘草二两、石膏半斤。能够清宣肺热，止咳平喘，用于邪热壅肺证，表现为咳嗽、气喘、身热、口渴等。

如果从“汤液经法图”角度看，很显然，咳嗽气喘是肺实证的表现，麻杏石甘汤应该是以泻肺为主的治疗方。那么，它是怎么泻肺的呢？怎么实现治疗肺金病证的“咸-酸-辛”配伍结构的呢？我们来看看。

第一，麻黄。

麻黄是“咸-酸-辛”配伍结构中的辛味药，而且是作用比较强的辛味药。辛味药的3个作用，补肝、泻脾和散肺，麻黄占了其中的2个，即补肝和散肺。补肝，就是发汗解表，麻黄的发汗作用，比“木中木”的桂枝还要强。散肺，就是宣肺平喘，现在很多止咳药直接用盐酸麻黄碱来止咳，就是麻黄辛散肺作用在现代医学上的应用。大家想想，为什么麻黄的功效叫做宣肺而不是清肺？实际上，一方面是与其药性温热相关，另一方面就是与辛味散肺有关。《辅行诀》原文记载“肺苦气上逆，急食辛以散之，开腠理以通气也”，描述的就是这种辛味散肺、宣肺气、开肺闭的作用。

所以，麻黄用在麻杏石甘汤里面的目的，主要不是为了发汗，而是为了宣肺散肺。

第二，石膏。

很多人觉得，清热泻火的石膏应该是麻杏石甘汤里面的主药，毕竟这是一个治疗肺热咳喘的方子嘛！并且总是将石膏与麻黄进行比较，一寒一热，既能防麻黄助热，也能防石膏太寒。

其实呢，从“汤液经法图”角度看，石膏很可能是“咸-酸-辛”配伍结构中的酸味药。为什么这么说呢？虽然石膏在《中国药典》中标示的药性为“甘、辛，大寒，归肺、胃经，清热泻火，除烦止渴”，但这是功效药理的观点，不是法象药理的观点。从法象药理的角度看，石膏是白虎汤的主药，而白虎属于西方之神，而且石膏的自然颜色为白色与灰白色，再加上石膏止渴生津的作用，煅石膏敛疮生肌的作用，我们有理由推测，石膏其实是一个酸味药，它的五行属性，要么是“金中金”，要么是“金中土”。

有了麻黄的辛味，有了石膏的酸味，余下的自然就是咸味。咸味怎么来呢？对！就是我们前面提到的，通过五味配伍化合的方法转化而来。大家看，苦杏仁是苦味药，甘草是甘味药，而苦甘化咸，得到咸味泻肺的作用。所以，具有止咳平喘作用的苦杏仁，与具有止咳化痰作用的甘草配伍使用，就可以得到泻肺平喘的咸味。

于是，麻杏石甘汤的组方4味药，完美地构成了苦杏仁与甘草配伍苦甘化咸泻肺、石膏味酸补肺、麻黄味辛散肺的“咸-酸-辛”配伍，是“二咸（苦甘化咸）一酸一辛”的配伍结构，巧妙精当。从功效上看，这其实不是一首单纯的泻肺方，而是补泻兼施、以泻肺为主的方剂。我们总说麻杏石甘汤温清并用、宣降相合，其实就是补泻兼施的同义词。说麻杏石甘汤泻肺，就是说它能够治疗咳嗽、气喘、身热，说麻杏石甘汤补肺，就是说它能够治疗汗出、口渴、烦燥。

这就是麻杏石甘汤的组方和功效特点，希望大家记住。

麻杏石甘汤（图源网络）

（三）

明确了麻杏石甘汤的组方配伍特点，那么，关于麻杏石甘汤的各种争议，就可以得到解答了。

问题一：麻杏石甘汤的君药是谁？

答：麻杏石甘汤君药的位置，长期以来都是麻黄和石膏同时坐的。但是，从麻杏石甘汤以泻肺为主的功效来看，麻黄不泻肺，石膏也不泻肺，真正泻肺的是苦杏仁与甘草的苦甘化咸组合，所以，从功效主导的角度看，麻杏石甘汤的君药，似乎是苦杏仁与甘草共为君药更为确切。

问题二：麻杏石甘汤是不是辛凉解表剂？

答：从麻杏石甘汤“二咸（苦甘化咸）一酸一辛”的配伍来看，它的定位是在肺金病证，而不是其他脏腑。我们说，从“汤液经法图”角度看，《方剂学》教材中的解表剂，例如桂枝汤、麻黄汤、银翘散、桑菊饮等，都是以“辛-甘”配伍为主的。所以，在确定一个方剂是不是解表剂的时候，不应该只看有没有辛味药，因为辛味既能补肝也能散肺，而是应该看配伍使用的其他中药，是以甘味为主，还是咸味和酸味为主，当然还有配比用量等。从这个角度看，麻杏石甘汤虽然含有麻黄，但毕竟是以泻肺为主的肺金治疗方，所以不是解表剂，更不是辛凉解表剂。含有麻黄和石膏的以解表为主的方剂，其实是越婢汤。

换句话说，含有麻杏石甘汤底方的感冒类中成药，一定要在出现咳嗽咳痰时再吃哦，单纯的怕冷发烧、鼻塞流涕和四肢酸痛，不是肺金病证，也不是麻杏石甘汤的适应症。

问题三：麻杏石甘汤的基础上怎么加减用药？

答：明确了麻杏石甘汤补泻兼施、以泻肺为主的治疗特点，那么，加减用药就很简单了。其一，甘草是不能减去的，因为没了甘草，苦杏仁就不能苦甘化咸了，泻肺之力自然受到影响。所以，一些中成药在将麻杏石甘汤当成底方的同时，竟然去掉了甘草，这可能不是明智的做法。

其二，要想保证麻杏石甘汤的治疗方向不变，只宜根据症状表现，增加咸味药、辛味药和酸味药这3类，还得保持以咸味为主。例如，可以配伍咸味药葶苈子、大黄、贝母，或者同时配伍黄芩加桑白皮，桔梗加百部，这些都是苦甘化咸的组合。可以配伍辛味药金银花、鱼腥草、紫苏子、细辛等，当然，也可以配伍酸味药麦冬、五味子，甚至是罂粟壳，都是可以的。不过，需要注意的是，如果配伍太多的酸味药，泻肺的方向就变成了补肺的方向，这样的两类病证是不一样的。我们经常说，咳嗽痰多的时候不宜服用镇咳药，其实也可以从泻肺和补肺对立的角度进行解释，也就是说，既然是泻肺祛痰止咳，那就少用补肺的酸味中药呗。

看完上面这段论述，大家发现了什么？对，“汤液经法图”不仅能用于解释方剂的配伍结构，而且能用于指导方剂的加减用药。

问题四：治疗肺热咳喘的麻杏石甘汤为什么要用热性药？

答：中药药性理论的内容很多，包括四气、五味、归经、升降沉浮和有毒无毒。其中，与中药功效关系最密切的是五味理论，是辛咸甘酸苦，而不是四气，不是寒热平温凉。所以，希望大家不要过于局限于寒热。麻杏石甘汤可以治疗肺热咳喘，也可以用于热象不明确的其他咳喘，只要是肺实病证，以咳嗽、有痰、气喘、胸闷为主肺实病证，不管有热没热，还是外寒内热，都可以用麻杏石甘汤。即使从四气角度看，麻杏石甘汤的组方也不是单纯的寒凉，而是寒热并用，温清并举。

同时，麻杏石甘汤的作用强度大概属于中等，比二陈丸、三子养亲汤这样的方剂强，但比小泻肺汤、大泻肺汤这样的方剂弱。对于小泻肺汤和大泻肺汤来说，治疗的已经不仅仅是咳嗽有痰的问题，而是咳嗽痰多到“胸中迫满、不可卧”的疾病状态了。所以，咸味药用的越多，方剂的泻肺作用越强，越能治疗咳嗽、痰多、喘满的问题，例如葶苈子、旋覆花、厚朴、贝母、大黄等。

好，这就是从“汤液经法图”角度诠释的麻杏石甘汤，希望能够为大家提供一个清晰的思路，有助于大家在临床上使用这个经典的肺病治疗方。