金观涛：从“科学的医学”到“人的医学”｜双体实验室

大家好，我是船长。

“医学是科学吗？”这个看似简单的问题，却指向一个深刻的悖论：现代医学以双盲实验为黄金标准，以生理学和病理学为科学基石，但医生面对的真实患者，从来不只是细胞和分子的集合，而是一个有意识、有情感、有故事的“人”。

今天推送的这篇文章是金观涛、凌锋、鲍遇海、金观源四位老师合著的《治疗、康复与面对死亡：系统医学原理》一书前言。金观涛老师从鲍遇海医生的质疑出发——如果真实性哲学成立，医学永远无法完全科学化——重新审视了七年前的公理化尝试。其揭示了现代医学的三个预设，并指出第三个预设——心理状态对生理状态的影响可以被有效隔离——并非无条件成立。这正是双盲实验的实质：用对比方法过滤掉主体，假定生理稳态可以和心理状态分离。但当这种隔离失效时，医生该怎么办？由此引出“拟受控实验”的概念：当控制变量中包含主体，医生必须进入患者的精神世界，在心里重演其心理过程。这正是医学介于科学与人文之间的根本原因。

在精准医疗神话破灭、后疫情时代医学面临深刻困境的当下，这本书的再推出具有特殊意义。它不仅澄清了“系统医学三戒”——以不破坏生命自我维系机制为底线，既要求整合科学知识，又允许在科学无效时采用个体化疗法——更重要的是，它为我们理解中医之争、临终关怀、精神疾病治疗等现实问题提供了认识论基础。医学必须从现代科学出发，但不能止于科学，它必须指向对“人”的整体理解。只有立足于真实性哲学的医学，才是真正的“人的医学”。

图：梵高《嘉舍医生 》

从“科学的医学”到“人的医学”

文/金观涛

医学是科学吗

成为现代科学一直是医学的目标。科学史表明：一门学科的科学化最重要的标志就是公理化。《系统医学原理》是我和凌锋、鲍遇海、金观源三位医生合写的著作，其目的是用系统论建立医学中普遍成立的公理。毫无疑问，《系统医学原理》将医学向公理化的方向推进了一大步。然而，医学的终极目标真的是成为现代科学吗？2024年3月，鲍遇海医生在电话中和我讨论《真实与虚拟：后真相时代的哲学》（下文简称《真实与虚拟》）一书，他否定了“医学可以完全科学化”的判断。

鲍遇海认为：如果真实性哲学是对的，那医学永远不能成为现代科学，系统医学必须是“真实性医学”的一部分。他强调：根据真实性哲学，现代科学的真实性基础是普遍可重复的受控实验和受控观察，要求始终将主体悬置在研究对象之外，但在医学中，人作为主体，其生理稳态和心理状态密切相关，是不可能悬置的。我们在《系统医学原理》一书中，用稳态分析代替状态分析，力图把医学公理化，但在稳态分析中并没有考虑人的自我意识和主体性，即只涉及与心理状态无关的生理稳态。如果医学只考虑生理稳态，它和兽医没有本质差别。如何在治疗人的疾病过程中，将与生理稳态耦合的心理状态放到疾病研究和治疗中，这是医学不同于生命科学的目标。

在《系统医学原理》一书的写作过程中，鲍遇海一直承担着质疑和批判的角色。他的电话引起了我对系统医学及其发展方向的进一步思考。《系统医学原理》的初稿完成于2016年，当时我们如释重负，认为长达十余年的将系统论和现代医学结合的工作，已告一段落。我相信《系统医学原理》已实现了医学的公理化，也找到了相应的数学表达，这意味着医学已经进入了现代科学的轨道，我可以全力投入真实性哲学的研究了。当然，它的进一步成熟需要和大数据结合，依靠青年一代医生的继续努力。事实似乎亦是如此，《系统医学原理》一书出版后，年轻的陆夏医生继续与系统论学者合作，力图对调节功能的量化进行实证研究并运用到治疗中。他以第一作者身份在《生理学前沿》（Frontiers in Physiology）发表论文，将系统医学和当前生理学、病理学研究整合起来。

在听到鲍遇海的评论之前，我并没有思考过医学是否可能完全科学化，也没有从真实性基础的角度反思过医学。我毫不怀疑《系统医学原理》是将医学公理化、科学化的重要一步，它是医学和日新月异的现代科学实验与生命科学理论整合之前提。然而，从真实性哲学的基本分析来看，医学的真实性结构与现代科学并不完全相同，医学不可能成为现代科学的一部分。这样一来，《系统医学原理》一书力图将医学公理化，实际上是在寻找新的现代医学理论。然而，真的存在必须立足于现代科学、但又与现代科学有所不同的医学吗？

迟来的双盲实验

医学的目的是获得人体真实的知识并以其为基础治疗疾病。如果真实性的基础是客观实在，而科学是客观真实的知识，那么，追求全面科学化理应是医学的目标。然而，我在《真实与虚拟》一书中已经证明客观实在是不存在的，真实性是主体、对象和控制方法之间的一种关系。当研究对象和控制方法不包含主体，有关对象真实的知识就是科学。《真实与虚拟》一书详细论证了科学真实的基础是受控实验和受控观察的普遍可重复性。科学理论是普遍可重复受控实验和受控观察的陈述，数学则为普遍可重复受控实验的符号结构。现代科学的建立是运用实数（或复数）这一具有双重真实性结构的符号系统，架起了经验世界和符号世界之间的拱桥，使得科学真实可以通过经验和符号的互动不断地扩张。

《真实与虚拟》一书分析了天文学、力学、物理学、化学和生命科学在拱桥中的位置，以及其对现代科学的意义，并没有涉及医学，为什么将现代医学排除在科学真实的结构分析之外？关键在于，医学研究的对象是人，而人具有意识和主体精神。当我们用受控实验和受控观察研究人时，研究者的主体必定与作为研究对象的主体发生互动。也就是说，用受控实验和受控观察来研究人，不能保证受控变量（可观察变量）中不包含主体。因为控制和观察过程中主体不可能悬置，研究者的主体必定对研究对象的主体发生作用。如果一定要把主体排除在作为研究对象的“人”之外，得到现代科学要求的真实知识，那个作为科学真实的“人”就已经不是医学真正要研究和治疗的对象了。

图：达芬奇《关于子宫内胎儿的研究》

自古以来，疾病治疗都是人力图对自身进行观察和控制，因为主体不可能悬置，医学的科学化面临重重困难。现代医学的出现比现代科学在其他领域的确立差不多晚了两百年。就以西方传统医学中“放血”“灌肠”和“催吐”这三种疗法为例，它们对人的生理稳态干扰很大，人们接受这些治疗的背后是古希腊医师希波克拉底“体液说”的医疗观念。因为受观念影响的心理状态和生理稳态存在着紧密的关联，这三种疗法对疾病究竟有没有治疗作用很难用效果来判定，要等到19世纪生理学、病理学的兴起，它们才被废弃。英国历史学家大卫·伍顿（David Wootton）在《坏医学：医生自希波克拉底时代以来一直在害人》（Bad Medicine:Doctors Doing Harm Since Hippocrates）中宣称：直至1865年，真正科学意义上的医学才在西方开始出现；在此之前的医学都只是某种想象的产物。

为什么是1865年？这一年法国医生克劳德·伯纳德（Claude Bernard）最著名的书《实验医学研究导论》出版，他主张医学的进步只能依靠在实验室可控环境下，通过对动物实验结果的观察获得，因为在病床边上，有很多细小的情况会妨碍准确的观察。他区分了两类科学家群体：一是基于科学理论设计实验并提出假说的科学家，二是实验观察者，后者最好是未受教育的研究助理，并应当对实验假说、实验对象一无所知。当时普遍认为，医学实验应由第一类科学家来做，即医学的进步只能依赖受过良好教育的、理性的知识分子对病人的观察和数据统计。但伯纳德更倾向于第二类实验者，他所主张的是医学实验必须排斥实验者和被实验者的主体。众所周知，实验生理学和病理学正是沿着伯纳德所主张的方向发展起来的。因为生理学和病理学建立在普遍可重复的受控实验和受控观察之上，它们成为医学的基础，意味着医学的科学化。事实上，正是伯纳德最早把人体想象为由体液组成的内环境中细胞的集合。医生研究或干预这一群细胞时，主体必须而且是可以悬置的。这样，就可以用实验方法研究药物和干预手段对人体的影响，把所有的医学知识建立在普遍可重复的受控实验和受控观察之上。20世纪30年代之后，这些努力终于使医学界产生了医学必须实行“双盲实验”的观念。

所谓双盲实验，要求实验的参与者不知道哪些人属于对照组、哪些属于实验组。只有所有数据记录完毕之后（在有些情况下是分析完毕之后），受试者才能知道自己和其他人是哪一组的。为了要减少偏见和非意图的暗示，确认受试者属于哪一组的信息交由第三方保管，在研究结束之前不能告知研究者。医学上第一次严格意义上的双盲实验（即随机双盲实验）是1946年英国医学研究委员会（MRC）对链霉素的临床研究。MRC用随机双盲对照实验（RCT）来确定其对肺结核的治疗效果。受试者为年龄在15~30岁的肺结核患者，他们是新近感染的急性双侧肺结核。受试者被分配一个带随机编号的信封，里面有一张标注S或者C的卡片。S其实就是链霉素（Streptomycin）；而C则是对照组（Control）。正是双盲实验证明了链霉素对肺结核治疗有效。

今天，科学界普遍将双盲实验视为医学中的受控实验。但是，我要问：双盲实验真的是主体被悬置的受控实验吗？不是！因为在双盲实验中，医生的观念和患者的观念都参与了实验，主体并没有被悬置，只不过在实验过程中切断了医生和患者以及患者之间的信息交流而已。在做生理学和病理学实验时，主体是被悬置的。但在药物和干预手段是否有效的研究中，实验主体不可能被悬置。为此，现代医学只能退而求其次，用双盲实验普遍可重复代替受控实验普遍可重复。医学双盲实验的本质，是用对比方法过滤掉主体，直接观察药物和治疗手段对生理（病理）稳态的影响，其背后是假定生理稳态及其偏离可以和心理状态分离。也就是说，虽然心理状态的存在以生理稳态为前提，但它对生理稳态的影响是可以被隔离的。医学可以用双盲实验证明药物和干预手段对改变生理稳态的有效性。

科学医学的极限

既然现代医学的真实知识并不能完全基于普遍可重复的受控实验和受控观察，根据真实性哲学对科学真实的认识论研究，医学就不可能成为真正的现代科学。那么，今天人们追求的“科学的医学”和“科学的治疗”究竟是什么呢？我认为，作为现代科学的医学建立在如下三个预设之上：

（1）医学的基础是生理学和病理学。生理学知识和病理学知识是通过受控实验和受控观察得到的，受控实验和受控观察的普遍可重复性保证了生理学和病理学知识的真实性。

（2）人体由细胞组成，细胞由分子组成，生理稳态又以细胞功能结构的稳态作为其前提，所有关于细胞及其组成的知识，以及相应的化学原理和物理原理都建立在普遍可重复的受控实验和受控观察之上。虽然以人为对象的受控实验和受控观察不能悬置主体，但主体的心理状态存在的前提是人活着，即其离不开一系列生理稳态。这样，疾病研究和治疗必须首先面对生理稳态，生命科学研究成果特别是生理学和病理学，当然是分析疾病原因和进行治疗的根据。也就是说，现代医学必须从现代科学出发。

（3）现代医学假定心理状态对生理状态的影响是可以用某种方法隔离，正如用双盲实验代替受控实验，证明药物和干预手段有效。

上述三个预设正确吗？前两个没有问题。而第三个预设并不是无条件成立的。在某种意义上，预设（3）可以概括为自我意识和主体精神活动可以不影响生理和病理过程。或者说，如果用稳态来把握主体的精神状态，预设（3）认为这些心理稳态和生理学稳态是可以有效隔离的。前两个预设要求现代医学从科学出发，而只有当预设（3）在临床治疗中也是普遍成立时，才能将医学完整地纳入现代科学。这样一来，从真实性基础分析现代医学的科学化，实际上是去研究预设（3）成立的前提。一旦理解了这一点，《系统医学原理》将现代医学公理化的意义就凸现出来了。

图： 雅克-路易·大卫 《马拉之死》

医学公理化的两个目标

让我们来分析《系统医学原理》提出的医学公理化结构。《系统医学原理》一开始就提出任何稳态都对应着自耦合系统，它是维系稳态存在的调节机制。接着，利用系统结构稳定性分析指出疾病状态亦是某种稳态，即疾病实为稳态对“正常值”的偏离。这样，身体健康状态可以表达为一系列内稳态处于正常值（它们被称为“内稳态完全集”），而治疗则是当某些内稳态偏离正常值时，通过干预使其回到正常值。《系统医学原理》前四章刻画了内稳态完全集中各个内稳态之间的互相依赖，并用自耦合分析来表达内稳态维系机制。换言之，前四章用公理表达了什么是疾病和治疗，以及自我康复机制在治疗中的关键性作用。

在实现医学公理化后，《系统医学原理》第五章提出一个发人深省的问题：为什么治疗是可能的？人们通常把疾病看作是某种原因导致的，只要消除了病因，患者也就得到治愈。事实上，这种看法是不正确的。但现代医学没有更好的分析方法，一直不能对这一医学中最基本的问题作进一步研究。基于《系统医学原理》前四章提出的健康、疾病和治疗的公理，可以回答“为什么治疗是可能的”这一古老的问题。答案就是稳态之间往往存在着有效的隔离。正因为如此，通过外部干预使那些偏离正常的稳态得到纠正，不会影响其他的内稳态。也就是说，稳态隔离机制是治疗可能的前提。而生命作为一个内稳态完全集，不同的内稳态之间存在着互相维系的关系。为什么不同的内稳态之间会存在着有效的隔离呢？答案出人意料，居然是内稳态的隔离乃生命可以不断复杂化的前提。

人作为进化的产物，其存在取决于细胞的复制，同时还要求细胞形成相应的组织并具有特定功能，这些组织和功能都必须是稳定的，即都是内稳态。所有内稳态构成了巨大的内稳态完全集，如果内稳态之间不存在有效隔离，任何一个内稳态的偏离正常都会影响到其他内稳态，那么人体那样复杂的多层次生命系统是不可能存在的。《系统医学原理》研究了将内稳态互相隔离的机制，这就是把平衡点转化为调定点。特别是当生命发展出神经系统后，隔离机制大多依靠的是神经系统把内稳态记住。《系统医学原理》纠正了控制论中把自耦合等同于反馈的错误，指出只有作为稳态的平衡点成为调定点，自耦合系统才成为由反馈控制的系统。

反馈的形成不仅意味着“目的性”的产生，还要求互相依赖的内稳态之间，可以形成有效的隔离。也就是说，复杂生命的生存必须满足两个看起来互相矛盾的条件，一是其各组成部分必须互相维系，二是子系统之间还需要相对有效的隔离。在很多场合，负反馈调节同时满足了这两点。简而言之，自耦合和反馈机制共同维系着生命作为整体的存在。当反馈把某些内稳态作为目的，外在干预在纠正这些偏离正常的内稳态时，不会影响生命系统的其他内稳态。这既是生命系统不断复杂化的前提，也是疾病可以治疗的基础。

《系统医学原理》讨论内稳态隔离时，并没有区分生理稳态和心理稳态。显而易见，如果可以把该法则运用到心理稳态和生理稳态关系中去，也就能得到心理稳态可以和生理稳态互相隔离的结论。这正是治疗可以基于现代科学的前提。审视今日任何一种作为科学医学的治疗，它们不仅建立在双盲实验之上，而且必须立足于生理学、病理学以及生命科学知识，所有这些预设都可以视为建立在生理稳态和心理稳态的有效隔离，即它们是互相独立的存在。

图：莫奈 《临终的卡米耶》

由此可见，《系统医学原理》实现医学的公理化，实际上指向两个目标。第一个目标是医学与现代科学整合，即医学必须尽可能地科学化。第二个目标是潜在的，即医学不能完全纳入现代科学时，医生应该做什么。虽然第二个目标没有直接讲出来，但它代表的研究方向极为重要。因为预设（3）不是任何情况下都能成立的，医生必须时刻考虑当医学不能成为现代科学时，自己应怎样治疗。也就是说，《系统医学原理》在研究治疗时，其立足的是系统论而不仅仅是现代科学知识。如果不是《系统医学原理》实现了现代医学的公理化，我们不可能发现这一点。

现代医学是什么

现在我们终于可以对现代医学做出正确的定位了：一、现代医学必须立足于现代科学，即它以预设（1）和（2）为前提。二、预设（3）不是始终成立的，现代医学不能等同于现代科学。现代医学必须指向系统论。为什么是系统论？因为生命系统的稳态分析和康复机制始终是治疗的基础。这两个定位缺一不可。如果没有定位一，现代医学缺乏科学基础和整体的生命观，其治疗不能和形形色色的古老的医学区别开来，即定位一规定了医学的现代性。而定位二则指出了现代医学和科学的不同，它指向系统论的调节艺术。医学的现代性是从它必须从现代科学出发来定义的。但现代医学不是现代科学，故它不一定排斥非科学的治疗。分析定位一和定位二的关系，可以解决目前有关中医的争论。中医主张对人体整体的调节，即接近于系统论医学，但其不满足定位一，故中医目前只能属于传统医学。

纵观《系统医学原理》全书内容，前五章是用系统论方法总结生理学成果和病理学成果，研究生理稳态及其偏离正常的机制，这是在确立疾病和治疗的科学基础。但在后三章讨论治疗时，却不是完全根据系统生理学和系统病理学，而是越出科学知识的范围，在一个更为广阔的视野下讨论治疗。为什么会这样？这正是医学在不同于现代科学的定位二的方向上展开。

《系统医学原理》第六章一开始就指出了作为现代科学的医学治疗的局限。今天，医学追求治疗的精准性。所谓“精准治疗”，是认为基于科学知识的可靠性，医生可以通过精准的干预治愈疾病。《系统医学原理》则证明：在很多情况下精准治疗是不可能的，治疗必须是一个试错反馈的过程。为什么？因为精准治疗就是把医学等同于现代科学，其前提是病因必须从科学知识中得到，而且基于解剖和双盲实验对内稳态偏离消除方法一定有效。实际上，这两点并不总是成立的。正因如此，在进行治疗时，医学虽然从科学知识和基于双盲实验的干预方法开始，但真正有效的治疗必须超越科学，进入“系统的哲学”所涉及的更为广阔的调节和控制领域。

《系统医学原理》在讨论如何治疗时，反复强调疾病的个体性。通常我们用内稳态正常值代表健康，《系统医学原理》指出该值不是对所有人都适用的。代表健康的内稳态正常值实际上只是社会上所有人的统计平均，而对不同的个体，其内稳态完全集在健康状态下的值是不相同的。这样，在疾病诊断和治疗时，必须从个体独特的内稳态正常值和偏离出发。更重要的是，治疗必须注重心理稳态对生理稳态不可忽略的影响，即正视生理稳态和心理稳态不能互相隔离的情况。

因此，《系统医学原理》在涉及普遍适用的治疗原则时，几乎所有内容都立足于系统论。如必须保持治疗过程的结构稳定性，又如治疗对患者的自耦合系统整体的从属性质，接着还论证治疗必须保持人体内稳态完全集的最大不变性，最后强调治疗过程中获得信息和干预必须存在良性互动，以及治疗顽固疾病时，必须恢复有效隔离，有时还需要实行“与病共存”的原则等。这些有关治疗的普遍原则都是从系统论原理推出的，它们之所以不能归为现代科学，是因为系统论研究稳态关系时，并没有区别生理稳态和主体的心理稳态。当稳态包含心理状态时，普遍有效的治疗原则不是现代科学知识可以概括的，它只能从系统的哲学中得到。

从受控实验到拟受控实验

《系统医学原理》一书没有涉及精神疾病的治疗。长期以来，对精神疾病的定义一直模糊不清。粗略来说，当前对精神疾病主要存在两种认识。一种是认为精神疾病是一种生理性的疾病。早在公元前5世纪希波克拉底的著作中就提出，疯狂应从生理学的角度予以解释，治疗要依赖于药物。另一种认识则是从心理的角度去解释精神疾病。18世纪50年代开始，在启蒙运动的影响下，西方医学界开始提倡用心理治疗和仁慈、人道的方法，治疗心理疾病，在他们看来，精神失常是缺乏教育、不良习惯、个人苦恼（如失去亲人的创伤）或是宗教恐惧的结果。对精神疾病的治疗，必须依靠精神病医生和患者之间的积极的接触交流；通过影响患者的感情，给予其激励，恢复其人性和理想。

由于科学的医学主张心理状态和生理稳态的分离，精神和心理疾病的治疗主要是顺应第二种认识展开的。今日治疗精神和心理疾病时，最重要的方法是通过医生与病人谈话，确定病人的抑郁或狂躁类型。如果判定属于精神病，就用药物和物理治疗；如果判定属于心理疾病，则通过谈话治疗。但无论是心理疾病还是精神病，只有当医生进入患者的精神世界找到病因后，才能让患者走出不正常的心理稳态。进入20世纪之后，越来越多的科学家开始探索精神疾病与脑功能之间的关系。一个典型的例子是一位全球顶级的脑科学家芭芭拉·利普斯卡。她罹患脑肿瘤之后，开始出现妄想、幻觉等症状，陷入疯癫的精神状态。在精神状态逐渐恢复正常之后，她写了一本书《疯狂与清醒：当顶级脑科学家成为精神疾病患者》，从脑科学家和精神疾病患者的双重视角，叙述精神疾病和脑损伤如何改变了自己的性格、行为、认知和记忆。

医学应该如何看待生理稳态和精神状态的关系？《系统医学原理》一书已经证明：稳态的隔离是有条件的，该结论当然适用于心理精神状态和生理稳态的关系。精神疾病的治疗当然要考虑到生理稳态和心理稳态不能互相隔离的情况。这也是为什么在治疗精神性疾病过程中，需要辅助以药物和物理治疗。然而迄今为止，用科学方法研究心理稳态和生理稳态的互动十分困难。即便是上文提到的脑科学家芭芭拉·利普斯卡也承认：“精神疾病没有客观衡量标准告诉我们哪些人患病，哪些人健康，没有可以在成像扫描中看到或通过实验确定的生物学标志。总体来看，精神疾病患者群体的脑结构或功能可能会表现出差异，但对单个病人则无法使用常规测量方法，如验血、计算机断层成像（CT）扫描或磁共振成像（MRI）诊断其是否患有精神疾病。”

图：丢勒 《忧 郁症I》

在心理状态和生理稳态隔离的前提下治疗精神疾病，有效干预的手段是医生能进入精神疾病患者的心灵世界。也就是医生把自己当作患者，在心里重演患者的心理活动。我在《真实与虚拟》一书中指出：当控制变量中包含主体，主体通过改变实验条件来获得对象的信息和实现控制，这是在做“拟受控实验”。拟受控实验的可重复性保证了相应经验的真实性，但拟受控实验和受控实验不同，其可控变量和可观察变量中包含主体，拟受控实验的普遍可重复，要求医生的主体必须进入控制变量中的主体，即在心里重演患者的心理过程。

正因为拟受控实验中某些控制变量和可观察变量中存在着主体，其普遍可重复性的要求比受控实验复杂得多。精神科或心理医生深知，治疗过程中最困难的是无法理解患者的精神和心理状态，它可能只是患者不可社会化的个体真实。医生不能进入患者的精神和心理世界往往导致治疗的失败。我在《真实与虚拟》一书中指出：与拟受控实验对应的是和科学真实不同的社会真实和可以普遍化的个人真实。实验者进入实验对象的心理状态，必须通过自然语言。自然语言作为符号系统，它和指涉对象之间的关系只是纯粹的约定，所有这一切在受控实验中都是不存在的。

当患者心理状态和生理稳态不能有效隔离时，为了纠正患者生理稳态对正常的偏离，必须考虑心理稳态和生理稳态的关系。如何使一个拟受控实验普遍可重复？这超出了今日作为现代科学的医学的研究范围。它属于未来的医学吗？我不知道。但有一点没有疑义，现代医学在考虑如何改进疾病治疗时，尚没有做过这方面的探讨。

今天，治疗的个体化已成为医学界的共识。然而，无论根据患者DNA研制新的靶向药，还是用患者个体的生理大数据来寻找针对个别患者的药物和治疗方案，所依据的仍然只是受控实验的普遍可重复，而不是拟受控实验的可重复性。虽然，每一个医生都知道，患者的生理稳态实际上和心理稳态密切相关，但现代医学没有如同发明双盲实验那样，去设想如何有效地进行拟受控实验。为什么会如此？我认为，一个重要原因是今日的医学坚信其属于现代科学，从来没有把自己定位为从科学出发走向人文和社会的交叉学科。这样一来，对普遍有效的治疗方法的想象，无法摆脱普遍可重复的受控实验的引力场。

在疾病个体性的背后

《系统医学原理》最重要的内容是提出医学介于科学和人文之间。全书的最后一章用大量篇幅论述了医学在人类“思想”和“行动”中的独特位置，明确指出医生必须是科学精神和人文价值的承担者。然而，这方面论述的根据是疾病的个体性。《系统医学原理》指出：医生必须以认知个别患者疾病为志业，并发展因人而异的个别疗法，进而论证这种个体化治疗有点像人文艺术，甚至把医生对个体疾病的认知，看作如同历史学家那样的工作。

读到上述分析时，读者可能会觉得它缺乏说服力。其实，理论上讲，仅仅从疾病的个体化，无法推出医学必定介于科学和人文之间，更不能证明疾病的认知和治疗与历史学家、艺术家的工作相似。因为在科学真实中，亦存在不能普遍化的个体知识。生物学中就有大量例子，表明复杂生命系统也具有个体性。自然科学中的博物学就是以个体的科学研究为自己的目标，分类是建立在个体的共性之上。

《系统医学原理》之所以把医学定位在科学和人文之间，本是基于三位医生作者的治疗实践经验。现在，我们终于可以从经验中跳出来，证明现代医学中的一部分——特别是临床治疗——存在于科学与人文世界之间。简而言之，疾病个体化之所以不同于博物学中的个别性的科学真实，其原因是知识的可靠性。医学中真实的知识不仅来自普遍可重复的受控观察和受控实验，很多时候还必须基于拟受控实验。拟受控实验属于人文社会真实，当心理稳态和生理（病理）稳态不可隔离时，拟受控实验的可重复性应该是临床医学的基础。这样，医学必定介于科学与人文之间。前面谈到精神疾病的治疗中，医生必须在心里重演患者的心理过程，这和历史学家进入过去支配社会行动的普遍观念一模一样。实际上，很多场合下患者的心理稳态和生理稳态存在极为强烈的互动，医生即使是治疗患者生理上的疾病，也必须学习历史学家进入支配对象行为的普遍观念的方法。

图：戈雅 《 与阿列塔医生的自画像 》

在写《系统医学原理》一书时，我对真实性哲学的研究和写作才刚刚开始。当时，我没有将科学真实和社会真实、个体真实区别开来。在表达受控实验的基本结构时，也没有将其严格界定为受控变量和可观察变量不包含主体，故没有设想除了依靠科学真实外，如何进一步将医学建立在普遍可重复的拟受控实验之上。这样一来，基于系统论的治疗方法大多只考虑到生理稳态，没有指出公理化第二个方向实际上是从科学真实出发，指向社会和人文的真实性。

这一点对于医学必须涉及临终关怀特别重要。今天，越来越多的医生意识到临终关怀应该是医学不可缺少的内容。《系统医学原理》在谈及临终关怀时，只是立足于医学面对死亡的不可避免性，而没有深入追究为什么医学和科学不同。如果仅仅立足于科学真实，就不能证明当医生在治疗不治之症时，应该和患者共同面对生死问题。事实上，正因为从科学真实界定死亡和人文社会面对死亡是完全不同的维度，今后的现代医学必定涉及临终关怀。因为死亡对作为科学的医学和作为人文的医学完全不同，人文的医学要求医生的主体必须体验患者面对死亡的过程。这时，医学已成为人文世界最深层的部分。直至今日，临终关怀都没有正式被归为现代医学的核心内容。我想：这或许仍是力图把医学完全纳入现代科学，不敢正视它必须是人文世界一部分的结果吧。

走向真实性医学

一旦认识到医学介于科学与人文之间，立即带来一个不可回避的问题：现代医学允许医生进行非科学甚至反科学的治疗吗？医生通常碰到一个两难境地，这就是如何处理科学的治疗和非科学治疗的关系。所谓两难，实际上是由治疗根据的冲突而引起的。首先，现代医学要求治疗从现代科学出发，但在针对个别患者的治疗中，有时科学的治疗无效，医生不得不面对经验上曾经有效却是非科学甚至反科学的疗法。为此，根据凌锋医生的医学经验，我们在《系统医学原理》中提出系统医学的三戒。

第一戒：医生不能因治疗导致患者死亡，或使用治疗干预增加患者死亡的概率。原则上，任何对患者有可能造成潜在危害的治疗（破坏人体结构的稳定性和扩大对内稳态全集的影响）都是过度干预；医生必须尽可能避免过度干预。

第二戒：医生必须学习和掌握有关普遍疾病的知识，尽可能用所有一切被认为是普遍有效的药物和现代设备治疗患者，即基于现代科学之普遍疾病认知和相应干预手段的不断扩张是正当的和必需的。除非它和第一戒矛盾。

第三戒：医生必须尽可能用一切手段来了解作为特殊个体的患者，认识干预如何导致其内稳态完全集的变化。也就是说，医生在面对患者或治疗过程中必须以认知该患者之个体为志业，使用一切对个体有效的治疗手段，治疗应成为针对具体患者的一门艺术。除非它和第一戒矛盾。

表面上看，系统医学三戒和阿西莫夫提出的机器人三戒同构，都是某种有条件的道德律。实际上，两者具有本质差别，因为系统医学的第三戒和机器人第三戒不同，它并不要求和第二戒不矛盾。第二戒规定医学知识的核心必须尽可能地和现代科学技术整合，第三戒则指出当科学的治疗无效时，医生必须注重患者疾病的个体知识从而进行治疗。这时，治疗不一定要符合科学甚至可能反科学，只要不和第一戒矛盾即可。为什么只有第一戒是不能违背的呢？因为任何复杂的生命都是一个自我维系的稳态，治疗干预不应破坏稳态自我维系的机制。由此可见，系统医学三戒不是有条件的道德律，而是刻画了现代医学必须从现代科学出发但又不完全是现代科学的特点。

当我为本书作序时，重读了2017年出版的《系统医学原理》的后记。看到七年前所写的文字，不由感慨万千。过去的七年又是怎样的岁月呵！人们常把其称为前疫情时代。疫情改变了这个世界的面貌，由于精准治疗幻梦的破灭，很多医学著作和治疗方法已成为遥远的回忆。然而，生命科学仍在不断进步，要求医学将其吸纳和运用。与此同时，个体化的疾病促使着医疗的多元化，但将医学视为科学无法支持医疗的多元化。这两者形成巨大的张力，使很多患者和医生无所适从。

正当这一时刻，广东人民出版社的陈卓编辑提议重新出版这一本七年前的著作。我想本书的修订再版可以建立“系统医学原理”和“真实性哲学”之间的联系，这或许对克服当前医学的困境有所帮助。因时间限制和各种原因，我不能和其余三位作者一起对原书进行修订。我十分感谢陈卓为出版此书作出的努力，还要感谢徐书鸣协助我对原书进行修订，刘蘅重新绘制了书中的示意图，希望这一切能使读者更容易理解本书的基本思想。

为本书作序，也是我对真实性哲学中拟受控实验思考的一部分。长期以来，我和刘青峰都是从社会行动和思想史的角度研究拟受控实验，从没有想过医学中的拟受控实验。如何结合科学和人文，一直是青峰和我的理想，医学本身就是两者的结合体，确实使我们深受鼓舞。发现这一点，对真实性哲学的进一步研究更是意味深远。现代医学的公理化揭示了真实性哲学和系统的哲学之间微妙的关系。《系统医学原理》表明现代医学必须建立在系统论而不是科学之上。

读者或许会问：为什么现代医学必须立足于系统论而不仅仅是现代科学？难道系统论不是现代科学吗？我认为：系统论本身是横跨科学和人文的，虽然它起源于20世纪自然科学中不同学科的科际整合。我在《轴心文明与现代社会：探索大历史的结构》一书中指出：在研究大历史时必须将观念史的方法加入系统论，建立一种观念史—系统论方法，它立足于稳态分析的系统论，同时属于科学和人文。由此可见，《系统医学原理》已经超越了科学的医学。它实际上是在描绘一种属于真实性哲学的医学理论。

我相信：对现代医学作认识论的清理是当务之急。真实性哲学对于认识“医学是什么”的意义正在一点点显现出来，因为只有立足于真实性哲学的医学才是人的医学。

本文系摘选自《治疗、康复与面对死亡：系统医学原理》一书前言。为便于阅读，部分段落做了拆分和删减，推文标题为编者所拟，学术讨论请以原文为准。文中部分配图来源于网络，如有侵权请联系公众号后台删除。

内容编校：敏妍

编发 审定：船长

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